重疾險(xiǎn)理賠到底難不難，扒完53家保險(xiǎn)公司理賠年報(bào)告訴你！

大擇從事保險(xiǎn)已經(jīng)很多年，每天都能看到不少成功理賠的案例。每次看這些朋友的投保時(shí)間、報(bào)案時(shí)間都替他們捏一把汗！

要是重疾險(xiǎn)選個(gè)間隔期長(zhǎng)的、要是沒(méi)買(mǎi)、要是沒(méi)去醫(yī)院體檢，那都是另外的經(jīng)歷。

剛買(mǎi)上保險(xiǎn)沒(méi)多久就理賠的，不止一個(gè)。

 01 

為什么總感覺(jué)拒賠比賠的多？

大擇不否認(rèn)保險(xiǎn)歷史發(fā)展，以及當(dāng)前存在的一些問(wèn)題。

業(yè)內(nèi)每次聽(tīng)到負(fù)面消息也會(huì)心里一咯噔：這下誤會(huì)又雙叒要加深了……

但大家也清楚“好事不出門(mén)，壞事傳千里”的老話，因?yàn)檎＠碣r，本就是保險(xiǎn)的功能，沒(méi)什么值得報(bào)道的。實(shí)際上，拒賠真的很多嗎？

看數(shù)據(jù)說(shuō)話，我盤(pán)了53家保險(xiǎn)公司2020年的理賠年報(bào)。

非常慎重告訴你： 保險(xiǎn)公司不惜賠！

1）【獲賠率】普遍在95%以上，大小公司差別不大（不賠的原因，請(qǐng)看第二點(diǎn)哦~）
2）【理賠效率】很快，大多2天內(nèi)就能完成一個(gè)理賠案件。
3）各家的【理賠金額】都很高，超過(guò)百億的有4家；超過(guò)10億的有15家。

 02 

保險(xiǎn)理賠，什么情況容易產(chǎn)生糾紛？

保險(xiǎn)本質(zhì)是一份交易合同，既有權(quán)利、也有約束。

口頭都不算，以合同為準(zhǔn)。而常見(jiàn)的理賠糾紛，99%都是因?yàn)橄旅孢@3大原因。但只要照章辦事，保險(xiǎn)賠付不是難事！

1

未如實(shí)健康告知

拒賠的第一個(gè)“大戶”，就在健康告知上。

投保過(guò)程、保險(xiǎn)合同到保險(xiǎn)法都非常重視健康告知。像這位朋友給媽媽買(mǎi)的長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)被拒賠，就是因?yàn)閶寢屧谝酝牟∈分杏凶訉m肌瘤，但當(dāng)時(shí)未進(jìn)行告知。

保險(xiǎn)產(chǎn)品的費(fèi)率、核保都是有嚴(yán)格的體系和測(cè)算。健康告知的情況直接影響了保險(xiǎn)公司的承保決定。一般做完健康告知有4種結(jié)果：

標(biāo)體承保：身體健康，或問(wèn)題不大，正常承保。
加費(fèi)承保：?jiǎn)栴}有一定影響，可以投保，但要多交錢(qián)。
除外承保：?jiǎn)栴}大，但又不會(huì)影響其他身體部位，可以投保，但與此相關(guān)的疾病，不賠錢(qián)。
拒絕承保：?jiǎn)栴}較嚴(yán)重，保險(xiǎn)公司拒保，無(wú)法購(gòu)買(mǎi)該產(chǎn)品。

萬(wàn)一發(fā)現(xiàn)自己不符合“健康告知”也不用慌張，你還可以走核保智能核保或人工核保，有機(jī)會(huì)投保。所以，完全沒(méi)必要隱瞞，給自己“埋地雷”！

2

 理賠條件、定義不清

買(mǎi)完保險(xiǎn)之后，合同一般都用來(lái)壓箱底了。真要用得著的時(shí)候才來(lái)翻條款，

不同險(xiǎn)種的保險(xiǎn)責(zé)任、保障范圍非常不一樣。

所以，買(mǎi)保險(xiǎn)一定要知道自己買(mǎi)的是什么保險(xiǎn)、理賠需要什么條件。

意外險(xiǎn)：只有發(fā)生意外才能理賠，緊急情況下（急診）可就近就醫(yī)，不限醫(yī)院，病情穩(wěn)定后有醫(yī)院限制（大部分為二級(jí)及二級(jí)以上公立醫(yī)院）才可報(bào)銷。

醫(yī)療險(xiǎn)：非急診情況下，需要嚴(yán)格按照條款上就診醫(yī)院的限制來(lái)就診，否則不予賠付。比如大多數(shù)百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的報(bào)銷范圍限定在普通住院部，去特需部住院沒(méi)辦法理賠。

重疾險(xiǎn)：記住3大理賠標(biāo)準(zhǔn)

1）確診達(dá)到疾病程度才賠付：比如惡性腫瘤、雙耳失聰、雙目失明。
2）達(dá)到某種癥狀的狀態(tài)才賠付：比如腦中風(fēng)后遺癥、深度昏迷、癱瘓。
3）需要經(jīng)過(guò)規(guī)定的手術(shù)才賠付：比如冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)。

保險(xiǎn)合同把保障的大小病種、如何界定都進(jìn)行了詳細(xì)說(shuō)明，這其實(shí)是一種對(duì)雙方的保護(hù)。

總之，買(mǎi)保險(xiǎn)前一定把條款捋清楚哦??！

3

等待期出險(xiǎn)

等待期內(nèi)的賠付，跟基本合同不一樣。長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)的等待期一般為90天、180天，時(shí)間越短越有利。這個(gè)時(shí)間相當(dāng)于保險(xiǎn)公司的“觀察時(shí)間”。

這段時(shí)間，如果以下情況，是這么處理的：

• 得了對(duì)應(yīng)中癥/輕癥——不保，對(duì)應(yīng)中癥/輕癥的保險(xiǎn)責(zé)任終止

• 得了對(duì)應(yīng)重疾、身故或全殘——不保，退累計(jì)保費(fèi)

• 意外傷害導(dǎo)致的重疾/中癥/輕癥、身故或全殘——不受等待期限制，照常賠付

建議大家選擇等待期更短的保險(xiǎn)產(chǎn)品，而且越早買(mǎi)越好！

像下面這個(gè)理賠案例，就是剛過(guò)90天等待期就出險(xiǎn)的。要是這位朋友買(mǎi)的等待期180天的產(chǎn)品，就只能退還保費(fèi)了。

 03 

消費(fèi)者如何避免被拒賠？

保險(xiǎn)快速理賠必須知道的2件事：（建議點(diǎn)贊收藏）

第一，理賠實(shí)操，讀懂保險(xiǎn)理賠流程。

一般通用的理賠流程如下：

（1）事發(fā)后24小時(shí)內(nèi)報(bào)案

如果是大案重案，方便保險(xiǎn)公司及時(shí)展開(kāi)調(diào)查取證，否則可能會(huì)影響賠付。

（2）提交資料

就是證明你真的出了保險(xiǎn)事故，需要理賠多少。

向保險(xiǎn)公司報(bào)案后，他們一般會(huì)發(fā)送郵件，告訴你具體的理賠資料要求、理賠流程以及紙質(zhì)材料的寄送地址。

（3）理賠資料審核

保險(xiǎn)公司在收到理賠資料后，理賠部會(huì)進(jìn)行審核。

標(biāo)準(zhǔn)件，審核周期快些；案情復(fù)雜的，最長(zhǎng)也不得超過(guò)30天。

這個(gè)新《保險(xiǎn)法》有明確規(guī)定：
保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定；
情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外。

（4）理賠款項(xiàng)到賬

材料審核通過(guò)以后，保險(xiǎn)賠款一般會(huì)很快到賬。

案情復(fù)雜（或高額件/存疑件），保險(xiǎn)公司根據(jù)協(xié)議、條款、調(diào)查情況進(jìn)行賠付，若存在爭(zhēng)議的，采取協(xié)談的方式賠付。

現(xiàn)在理賠還有更簡(jiǎn)便的方式，直接在手機(jī)上就能操作。像慧擇的小馬理賠，4步走還支持閃賠，到賬非常速度。

第二，了解不同險(xiǎn)種理賠需要的資料。

理賠資料的準(zhǔn)備是最核心的環(huán)節(jié)，當(dāng)事人或者家屬都提前了解清楚才不容易出錯(cuò)。所有理賠案件中都會(huì)需要的材料是：身份證、銀行卡、保單、理賠申請(qǐng)書(shū)。

不同險(xiǎn)種理賠，還有什么要求呢？

▲注意：病歷需包含門(mén)診病歷和住院病歷。

門(mén)診病歷：患者主訴病情（說(shuō)明發(fā)病時(shí)間）、體格檢查、開(kāi)具的檢查、初步診斷以及后續(xù)的治療用藥。
住院病歷：主訴、體格檢查，相關(guān)檢查異常情況、怎么治療的、恢復(fù)情況、出院時(shí)情況、出院醫(yī)囑等。

▲醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票注意事項(xiàng)：發(fā)票日期需在投保后，并且不得早于實(shí)際就診發(fā)生日；每次就診應(yīng)留存包含價(jià)格明細(xì)的底方。

對(duì)于住院醫(yī)療清單較多的，請(qǐng)務(wù)必統(tǒng)一放在文件夾中妥善保管，因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用發(fā)票一旦遺失，是沒(méi)辦法申請(qǐng)補(bǔ)打的！

這會(huì)嚴(yán)重影響后期理賠進(jìn)度，所以發(fā)票原件一定要好好保存。

如果是異地就醫(yī)無(wú)法使用醫(yī)保直接結(jié)算，需要提交發(fā)票到社保機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷，報(bào)銷后發(fā)票原件會(huì)被收回，憑分割單再去其他保險(xiǎn)公司報(bào)銷剩余部分。

如果需要向多家保險(xiǎn)公司報(bào)銷，基本也是類似的流程。

③ 意外住院門(mén)診，基本同醫(yī)療險(xiǎn)。

這里寫(xiě)好病歷很重要，因?yàn)闀?huì)作為意外險(xiǎn)理賠時(shí)的參考依據(jù)。

注意哦~由于不同公司的規(guī)則和要求有差異，這里僅是參考。

我們的保單上都會(huì)注明理賠需要材料，大家做好保單管理，方便及時(shí)收集提交資料，這才是更快獲得理賠金的關(guān)鍵！

退一萬(wàn)步說(shuō)，就算碰到拒賠的情況。

自行處理，可以打銀保監(jiān)會(huì)投訴電話：12378；也可以找保險(xiǎn)提供平臺(tái)協(xié)助。

真心話，保險(xiǎn)理賠，不難！

保險(xiǎn)公司好歹是個(gè)合規(guī)的金融機(jī)構(gòu)，拿到牌照都不容易，從資本、公司運(yùn)作、用戶服務(wù)方方面面考慮，真不靠拒賠賺錢(qián)。

只要上面的你認(rèn)真看了，絕對(duì)沒(méi)人能忽悠你！