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惠嘉保69元保1年,最高報銷200萬元;
那是如何理賠?理賠如何申請?有哪些材料需要準(zhǔn)備?... ...
我們一起來看看吧。
如何申請理賠?
被保險人可攜帶理賠相關(guān)材料至線下網(wǎng)點(diǎn)申請理賠。
理賠要準(zhǔn)備哪些材料?
1.理賠申請書。
2.被保險人、申請人有效身份證件(復(fù)印件,大陸二代身份證需提供正反面復(fù)印件)
3.新生兒或未成年人出險,需提供與申請人的關(guān)系證明(出生證明、戶口本、派出所出具的關(guān)系證明等)。
4.指定醫(yī)院開具的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票(原件,如在其他保險公司或醫(yī)保申請過報銷,請在復(fù)印件上加蓋其他保險公司或醫(yī)保蓋章)。
5.費(fèi)用明細(xì)清單、病歷資料(包括但不限于出院小結(jié)、門診病史記錄、診斷證明書、基因檢測報告、CT/MRI報告、病理及其他各項檢查檢驗報告等)。
6.如使用《惠嘉保特定高額特定藥品目錄》的藥品,需提供在指定醫(yī)院就診,由專科醫(yī)生開具的對應(yīng)的藥品處方(原件)、購藥發(fā)票原件。
7.被保險人銀行賬戶信息:包括開戶行、戶名、賬號(如被保險人是未成年人,需提供法定監(jiān)護(hù)人銀行賬戶)。
8.申請授權(quán)第三方代為領(lǐng)取理賠金僅限于法定監(jiān)護(hù)人之間,并需同時提供雙方身份證明材料及相關(guān)證明復(fù)印件。
9.醫(yī)療保險結(jié)算單原件。若存在其它第三方先行賠付的情況,需提供其它第三方結(jié)算分割單原件。
10.所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它證明和資料(原件,如交通意外事故的,除上述資料以外,還需提供以下資料:交通事故認(rèn)定書及有效的駕駛證、行駛證復(fù)印件)。
11.當(dāng)保險金作為被保險人遺產(chǎn)時,需提供被保險人醫(yī)學(xué)死亡證明、殯葬證明等資料,同時必須提供可證明合法繼承權(quán)的相關(guān)權(quán)利文件(原件)。
理賠結(jié)果多久才能知道?
保險公司在收到申請人保險金給付申請及相關(guān)理賠資料后將盡快處理;
(1)情形復(fù)雜的,在 30 日內(nèi)(但投保人、被保險人或者受益人補(bǔ)充提供有關(guān)證明和資料的期間不計算在內(nèi))作出核定。
(2)對性質(zhì)明確、屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)的事件,保險公司自作出核定之日起10日內(nèi)履行給付保險金義務(wù),通過銀行轉(zhuǎn)賬方式將賠款劃入受益人指定銀行帳戶;
(3)對不屬于保險責(zé)任的,保險公司自作出核定之日起3日內(nèi)向受益人發(fā)出拒絕給付保險金通知書并說明理由。
到哪些醫(yī)院就診可以報銷?
(1)醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)為中國大陸境內(nèi)的社會醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
(2)特定高額藥品處方開具的指定醫(yī)院為特定高額藥品費(fèi)用(保險責(zé)任二)約定的醫(yī)院,即中國大陸境內(nèi)的三級甲等社會醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院。
(3)嘉興及杭州市內(nèi)的三級甲等社會醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院清單具體見合同。
有既往癥,能理賠嗎?
(1)醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用(保障責(zé)任一):
被保險人在產(chǎn)品生效前如患以下重大疾病,并因此導(dǎo)致在保險期間內(nèi)發(fā)生的費(fèi)用,本產(chǎn)品不予賠付,但其他保障范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用,仍可申請理賠。
具體重大疾病包含:
①腫瘤:惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤);
②肝腎疾?。耗I功能不全;肝硬化、肝功能不全;
③心腦血管、糖脂代謝疾?。喝毖孕呐K病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能三級及以上);腦血管疾病(腦梗死、腦出血);高血壓(3級);糖尿病且伴有并發(fā)癥;
④肺部疾?。郝宰枞苑尾 ⒙院粑ソ?;
⑤其他疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡;癱瘓;再生障礙性貧血;潰瘍性結(jié)腸炎。
(2)特定高額藥品費(fèi)用(保障責(zé)任二):
被保險人在產(chǎn)品生效前如已確診惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤)的,本產(chǎn)品不承擔(dān)特定高額藥品費(fèi)用的保險責(zé)任。
報銷前有什么要注意?
參保人享受當(dāng)?shù)蒯t(yī)保待遇,但因個人原因未使用所屬基本醫(yī)療保險報銷的,本產(chǎn)品不承擔(dān)相應(yīng)的保險責(zé)任。
異地就醫(yī)能報銷嗎?
(1)醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用(保障責(zé)任一):
①已辦理醫(yī)保異地就醫(yī)備案的,在嘉興市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)(僅限中國大陸境內(nèi)的社會醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院)就醫(yī),可正常申請理賠;
②未經(jīng)備案轉(zhuǎn)往嘉興市外定點(diǎn)醫(yī)院的,醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用(保障責(zé)任一)報銷比例為40%;
③在非社會醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院所產(chǎn)生的醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用(保障責(zé)任一)不予報銷。
(2)特定高額藥品費(fèi)用(保障責(zé)任二):
市外就醫(yī)的,特定高額藥品處方開具的指定醫(yī)院為中國大陸境內(nèi)的三級甲等社會醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院。
有哪些情況,是不能報銷費(fèi)用?
下列情形,造成被保險人醫(yī)療費(fèi)用支出的,本產(chǎn)品不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。
1.醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用(保障責(zé)任一)責(zé)任免除的下列任一情形:
(1)被保險人所屬社會基本醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)規(guī)定的不予支付的項目和費(fèi)用。
(2)工傷(職業(yè)病)、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
(3)本合同特別約定的醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用涉及被保險人健康狀況所約定的既往疾病相關(guān)治療和康復(fù)。
2.特定高額藥品費(fèi)用(保障責(zé)任二)責(zé)任免除的下列任一情形:
(1)藥品處方的開具與本產(chǎn)品《惠嘉保特定高額藥品目錄》的支付范圍不符。
(2)未在本產(chǎn)品指定的醫(yī)院或藥店購買的藥品。
(3)每次藥品處方超過壹個月的部分的藥品費(fèi)用。
(4)藥品處方的開具與國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的該藥品說明書中所列明的適應(yīng)癥用法用量不符或相關(guān)醫(yī)學(xué)材料不能證明被保險人所患疾病符合使用特定藥物的指征。
(5)被保險人的疾病狀況,經(jīng)審核,確定對藥品已經(jīng)耐藥,而產(chǎn)生的費(fèi)用(耐藥:指以下兩種情況之一:
①實體腫瘤病灶按照RECIST(實體瘤治療療效評價標(biāo)準(zhǔn))出現(xiàn)疾病進(jìn)展,即定義為耐藥。
②非實體腫瘤(包含白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓纖維化、淋巴瘤等血液系統(tǒng)惡性腫瘤)在臨床上常無明確的腫塊或者腫塊較小難以發(fā)現(xiàn),經(jīng)規(guī)范治療后,按相關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)的指南規(guī)范,對患者骨髓形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞、特定基因檢測等結(jié)果進(jìn)行綜合評價,得出疾病進(jìn)展的結(jié)論,即定義為耐藥。
(6)被保險人符合慈善援助用藥申請,但因被保險人未提交相關(guān)申請或者提交的申請材料不全,導(dǎo)致援助項目申請未通過而發(fā)生的藥品費(fèi)用;被保險人通過援助審核,但因被保險人原因未領(lǐng)取援助藥品,視為被保險人自愿放棄本合同項下適用的保險權(quán)益。
(7)被保險人在產(chǎn)品生效前已確診惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤)的。
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