被車(chē)撞傷，刷自己的醫(yī)保卡竟然違法?。?/h1>

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慧擇小馬老師 · 一年前2921 人看過(guò)

人在江湖漂，哪能不挨刀！

 

生活中意外傷害時(shí)常發(fā)生，防不勝防。

 

尤其是交通意外，一不留神就會(huì)碰到，你的保障做好了么？

 

有人會(huì)說(shuō)：不怕，我有醫(yī)保啊！

 

但你知道嗎？

 

發(fā)生交通意外，刷自己的醫(yī)保卡看醫(yī)生，有時(shí)不僅報(bào)銷(xiāo)不了，還涉嫌違法！

 

別以為小馬老師是危言聳聽(tīng)，在咱們身邊可是有真實(shí)案例的。

 

被車(chē)撞了用醫(yī)?？▓?bào)銷(xiāo)

竟然違法了！

今年5月，在福建東山縣，發(fā)生了這樣一件“奇”事：

 

女子陳某發(fā)生車(chē)禍，用了自己的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)后，被法院判定構(gòu)成“詐騙罪”。

 

結(jié)果，她不僅要主動(dòng)退還醫(yī)療保險(xiǎn)金，還面臨：拘役四個(gè)月，緩刑六個(gè)月，并處罰金3千元的后果。

 

問(wèn)題來(lái)了：陳某用自己的醫(yī)保卡報(bào)銷(xiāo)，怎么就違法了呢？

 

原來(lái)，事情是這樣的：

 

2017年3月15日，陳某騎車(chē)與一位駕車(chē)男子發(fā)生碰撞，導(dǎo)致陳某受傷、車(chē)輛損壞，肇事者男子賠了陳某 3萬(wàn)元。

但事后，陳某到醫(yī)院治療，謊稱是干活弄傷的，用醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi) 1萬(wàn)多。

 

要知道，我們的醫(yī)保不能隨便用，它有明確的使用范圍。

 

《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條，下列醫(yī)療費(fèi)不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

（1）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的

（2）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的

（3）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的

（4）在境外就醫(yī)的

 

而交通事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)，正好屬于第2種情況。

 

即應(yīng)當(dāng)由肇事者（第三方）負(fù)擔(dān)，不能用醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。

 

但案例中，陳某明明已經(jīng)獲得肇事方的賠償，出院后卻還虛構(gòu)事實(shí)、隱瞞真相來(lái)騙取醫(yī)?；穑覕?shù)額較大，這才構(gòu)成詐騙罪。

 

那為什么要這樣規(guī)定呢？醫(yī)保不就是用來(lái)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)的嗎？

 

這是因?yàn)椋横t(yī)保屬于損失補(bǔ)償型，只能用于補(bǔ)償參保人的醫(yī)療費(fèi)用。

 

它本意是給真正有需要的人使用，目的是減輕大家的看病壓力，而不是讓一些人從中獲利。

 

如果我們已經(jīng)從第三方獲得醫(yī)療費(fèi)賠償，這種情況下再去用醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，就會(huì)造成 重復(fù)賠償。

 

既薅了國(guó)家醫(yī)保的“羊毛”，還容易誘發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)。

 

你想啊，傷的越重賺的越多，可能會(huì)誘發(fā)一些心思不純的人，比如職業(yè)“碰瓷”者，故意求撞來(lái)騙車(chē)主和醫(yī)保的錢(qián)。

 

為避免此類(lèi)鬧劇發(fā)生，法律才會(huì)規(guī)定，應(yīng)由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保不予報(bào)銷(xiāo)。

 

說(shuō)到這，你可能還是有以下疑問(wèn)：

 

1. 如果被撞了，對(duì)方全責(zé)，但一時(shí)半會(huì)拿不出錢(qián)，傷者先用醫(yī)保先行支付，后面還能找對(duì)方賠償嗎？

醫(yī)保先行報(bào)銷(xiāo)后，已經(jīng)報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)是不能再要求肇事方賠償，因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)損失不能獲得重復(fù)賠償。

但是其他的，如未報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)等法定賠償項(xiàng)目是可以找肇事者賠償?shù)摹?/span>

2. 如果在交通事故中，自己也要承擔(dān)全部/部分責(zé)任，誰(shuí)來(lái)報(bào)銷(xiāo)自己的醫(yī)療費(fèi)？

因個(gè)人過(guò)錯(cuò)產(chǎn)生傷害所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，可以在自己的責(zé)任范圍內(nèi)使用醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。

3. 如果被車(chē)撞了，肇事者全責(zé)，但逃逸了或無(wú)力賠償，傷者的醫(yī)療費(fèi)只能自掏腰包嗎？

等等！這種情況可以申請(qǐng)醫(yī)?；鹣刃兄Ц?/strong>，事后醫(yī)保局再去找肇事方追償。

《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條：

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人（即肇事者）負(fù)擔(dān)，但第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

小馬老師歸納一下，交通事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，這兩種情況醫(yī)保可以賠：

 

• 如肇事方全責(zé)，但拒不支付或者無(wú)法確定肇事方，可以申請(qǐng)醫(yī)保先行支付

• 如傷者負(fù)全責(zé)/部分責(zé)任，依據(jù)警方責(zé)任認(rèn)定書(shū)劃分的應(yīng)由傷者個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)，可用醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)

 

 

肇事者逃逸后

治療費(fèi)都能用醫(yī)保墊付嗎？

并不是。

 

法律雖已經(jīng)明文規(guī)定，在第三人未能支付時(shí)，醫(yī)?？梢韵刃兄Ц丁?/span>

 

但在現(xiàn)實(shí)中，這種情況很難用醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。

 

個(gè)別醫(yī)保部門(mén)對(duì)交通事故的費(fèi)用比較謹(jǐn)慎，一般不給報(bào)銷(xiāo)。

 

好在，對(duì)于醫(yī)保不予先行報(bào)銷(xiāo)的情況，有人用法律武器來(lái)維護(hù)自己的合法權(quán)益。

 

2017年6月，四川的張女士乘坐摩托車(chē)摔傷，交警認(rèn)定，摩托車(chē)駕駛?cè)素?fù)事故全責(zé)。

事后，張女士先后支付醫(yī)療費(fèi)4萬(wàn)余元。

但因肇事司機(jī)逃逸，她無(wú)法獲賠，便申請(qǐng)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，但遭到醫(yī)保部門(mén)拒絕。

于是，她便一紙?jiān)V狀將當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)告上法院，請(qǐng)求在醫(yī)保內(nèi)支付醫(yī)療費(fèi)，并承擔(dān)訴訟費(fèi)。

最終，張女士獲得勝訴。

 

不過(guò)，就算醫(yī)保能墊付醫(yī)療費(fèi)，也只是支付部分的看病費(fèi)用，其他費(fèi)用是無(wú)法報(bào)銷(xiāo)的。

 

比如，社保報(bào)銷(xiāo)范圍外的醫(yī)療費(fèi)、交通意外造成的傷殘、后續(xù)康復(fù)費(fèi)用、受傷期間中斷的收入等等，這些損失只能自己承擔(dān)。

 

面對(duì)交通意外風(fēng)險(xiǎn)

如何萬(wàn)無(wú)一失？

醫(yī)保是國(guó)家給咱們的基礎(chǔ)保障，但它不是萬(wàn)能的。

 

如果想要覆蓋交通意外造成的其他經(jīng)濟(jì)損失（醫(yī)保外費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)、收入中斷等），還是得商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)進(jìn)行補(bǔ)充保障。

 

如果配置了商業(yè)保險(xiǎn)，發(fā)生交通意外會(huì)怎么賠呢？

 

1

意外險(xiǎn)

 

• 意外身故/傷殘：屬給付型，符合條件就直接賠一筆錢(qián)，買(mǎi)多少保額賠多少

• 意外住院津貼：屬給付型，符合條件就直接賠一筆錢(qián)

• 意外醫(yī)療：屬補(bǔ)償型，按照實(shí)際損失來(lái)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)金額不能大于實(shí)際花費(fèi)

  （ps：同一筆醫(yī)療費(fèi)，不能重復(fù)報(bào)銷(xiāo)，如已獲得第三方賠償，一般只報(bào)銷(xiāo)剩余醫(yī)療費(fèi)）

 

2

百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)

 

意外醫(yī)療的保額通常都很低，一般只有幾萬(wàn)塊，應(yīng)對(duì)小的意外事故是夠用的。

 

可一旦發(fā)生了重大意外事故，如大面積燒傷，就需要巨額的醫(yī)療費(fèi)，這時(shí)候能報(bào)銷(xiāo)幾百萬(wàn)的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)就能派上用場(chǎng)了。

（這點(diǎn)和意外醫(yī)療一樣，一般不能重復(fù)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)）

 

3

重疾險(xiǎn)

 

因意外傷害所導(dǎo)致的疾病狀態(tài)，達(dá)到賠付標(biāo)準(zhǔn)，重疾險(xiǎn)也能直接賠保額。

 

比如在官方規(guī)定的28種重疾中，雙耳失聰/失明、多肢體缺失、嚴(yán)重腦損傷、癱瘓、深度昏迷、語(yǔ)言能力喪失、嚴(yán)重III度燒傷，這8種都有可能是意外導(dǎo)致的。

 

比如，車(chē)禍造成的傷殘、昏迷等，只要符合條款約定的狀態(tài)，重疾險(xiǎn)就能賠一筆錢(qián)，當(dāng)作康復(fù)費(fèi)用、收入損失。

 

4

壽險(xiǎn)

發(fā)生交通意外不幸導(dǎo)致身故/全殘，直接賠保額。

 

總而言之，要想擋住各種未知風(fēng)險(xiǎn)和意外，咱們的保障就得做得全面點(diǎn)：

 

醫(yī)保、醫(yī)療險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)、意外險(xiǎn)、壽險(xiǎn)，一個(gè)都不能少。

 

一場(chǎng)車(chē)禍，毀掉的可能是兩個(gè)家庭。

 

肇事方可能要承擔(dān)巨額賠償，債臺(tái)高筑；

受害方會(huì)面臨傷殘，甚至危及性命。

 

保險(xiǎn)無(wú)法避免意外的發(fā)生，但它能給予自己和家人治療的尊嚴(yán)和底氣。

 

無(wú)論如何，還是希望大家能水沒(méi)來(lái)，先疊壩。

社保

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