保險公司理賠調(diào)查流程是什么 調(diào)查哪些內(nèi)容

　　保險公司接到理賠申請時，一般會通過核賠部，專業(yè)的調(diào)查團隊對保險事故真?zhèn)芜M行核查，有些保險公司還會請第三方調(diào)查公司介入，理賠調(diào)查不可怕，也不神秘，是保險公司的正常工作程序，投保者只要做好如實告知，就不用擔心理賠糾紛。下文看看保險公司理賠調(diào)查流程是什么？

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　　一、保險公司理賠調(diào)查流程

　　保險公司在保險發(fā)生理賠時，對有些案件會進行調(diào)查，但并不是所有的理賠都會調(diào)查，普通的意外醫(yī)療報銷理賠、普通的疾病住院理賠、事故過程清晰明確的意外事故理賠等，一般情況下會直接審核理賠時所提交的證據(jù)，材料齊全，符合合同約定即可進行賠付。但是在重大疾病保險金理賠、大額慢性病醫(yī)療費用理賠時，保險公司為保障自身的權益往往hi進行調(diào)查。用戶申請理賠后，若需要進行調(diào)查，保險公司會先通知理賠調(diào)查組，派出專職調(diào)查人員開始調(diào)查，保險公司理賠調(diào)查流程具體如下：

　　1、通過社保進行調(diào)查

　　通過用戶的身份證號，查找過往醫(yī)保使用記錄，不僅會查居住地本地的記錄，還會根據(jù)身份證號歸屬地查詢用戶出生地的社保記錄，如果用戶身份信息中還包含其他的工作地、過往居住地、戶口遷移記錄等，這些地方的醫(yī)保記錄也很有可能被查詢。

　　2、通過就診記錄調(diào)查

　　保險公司還會對被保人居住地、出生地等地區(qū)范圍內(nèi)所有的三級醫(yī)院、過往居住地與工作地點周邊二級醫(yī)院以及常住地周邊的社區(qū)診所進行調(diào)查。住院記錄是比較重要調(diào)查方向，其次是門診病歷、影像與生化檢測報告以及藥房處方藥記錄等，還有體檢記錄等。

　　3、個人信息調(diào)查

　　保險公司會對被保人的姓名、曾用名、身份證號、手機號、過往使用的手機號、直系親屬的手機號等進行調(diào)查，調(diào)查范圍主要集中在醫(yī)院內(nèi)進行搜尋。同時會對用戶本人與親朋進行訪談，這個時候說話要謹慎，因為每一句話都會被記錄在案，如果訪談內(nèi)容與搜集到的醫(yī)療記錄有差異，調(diào)查人員需要用戶的合理解釋，若不能合理解釋差異，則被當作調(diào)查疑點，有可能會影響理賠。

　　4、當?shù)乇ｋU行業(yè)協(xié)會調(diào)查

　　如果對調(diào)查結果還有懷疑，保險公司可能會通過當?shù)乇ｋU行業(yè)協(xié)會，詢問被保人是否在其他保險公司同時進行理賠，如果發(fā)現(xiàn)疑點或掌握了用戶帶病投保的證據(jù)，保險公司之間是有可能互相分享的。

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　　二、保險公司理賠調(diào)查什么

　　1、是否存在騙保

　　這一方面主要調(diào)查用戶是否帶病投保，是否已經(jīng)出現(xiàn)了患病的征兆才購買保險，投保時是否隱瞞了影響保險公司承保的身體狀況等，若發(fā)現(xiàn)投保時沒有如實告知，故意隱瞞，帶病投保，保險公司是有權拒絕理賠的且不退還保費。

　　2、是否符合賠付標準

　　不同險種理賠的標準不同，比如重疾險除了確診即賠，對有些疾病需要實施某種特定手術或達到一定程度，符合這些狀況，才會進行賠付。

　　3、理賠材料是否真實完整

　　申請理賠時，保險公司會要求用戶出具齊全的理賠資料，不同險種所需的資料有所不同，保險公司會對提交的資料進行審核，確認這些資料是否真實、完整，從而確定是否進行賠付。

　　保險公司理賠調(diào)查流程還是比較明確的，對于一些大額案件，進行理賠調(diào)查是必要的程序，大家無需慌張，正常配合就可以了。同時，提醒大家為了避免出險時發(fā)生理賠糾紛，在投保時一定要如實填寫健康告知，在理賠時按照保險公司的要求來收集資料，盡量一次性收集齊全，這樣有利于理賠快速進行。