附加旅行醫(yī)療費用保險條款（B款2019版）

C00005032322019030139591

1.附加保險合同訂立
本附加保險合同條款（以下簡稱“本附加條款”）須附加于保險人主保險合同條款使用。

2.保險責(zé)任
在保險期間內(nèi)，被保險人持有有效證件在旅行期間，遭受主合同約定的意外傷害事故或罹患疾病，到保險合同約定的醫(yī)療機構(gòu)（見釋義）進行治療的，保險人按照本附加條款約定負(fù)責(zé)賠償下列事項：
一、如意外傷害事故或罹患疾病發(fā)生在境外的，在意外傷害事故或罹患疾病發(fā)生之日起九十日內(nèi)，被保險人在事故發(fā)生地所在國家或地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)進行治療所發(fā)生的、符合本附加條款的、實際支出的合理且必須的醫(yī)療費用。
二、如意外傷害事故或罹患疾病發(fā)生在境內(nèi)的，在意外傷害事故或罹患疾病發(fā)生之日起九十日內(nèi)，被保險人在境內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)進行治療所發(fā)生的、符合本附加條款的、實際支出的合理且必須的醫(yī)療費用。境內(nèi)旅行期間罹患疾病的情況下發(fā)生的醫(yī)療費用以保險單或保險憑證中所載“境內(nèi)旅行疾病醫(yī)療費用”保險金額為限。
三、被保險人在境外旅行中遭受意外傷害或罹患疾病，并因此在境外接受了合格的專業(yè)醫(yī)師診治，該意外傷害或罹患疾病屬于本保險保障范圍內(nèi)，直接導(dǎo)致被保險人回國后需在境內(nèi)繼續(xù)治療，則對于被保險人自意外傷害事故或罹患疾病發(fā)生之日起九十日內(nèi)在境內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)進行治療所發(fā)生的、符合本附加條款的、實際支出的合理且必須的醫(yī)療費用，且同時適用以下約定：
1）若被保險人沒有公費醫(yī)療、社會基本醫(yī)療保險、其他費用補償型醫(yī)療保險或被保險人未從公費醫(yī)療、社會基本醫(yī)療保險、其他費用補償型醫(yī)療保險取得醫(yī)藥費用補償，則保險人按其在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)已支出的、合理且必須的實際醫(yī)藥費用補償被保險人。但以保險單所載本附加合同項下該被保險人相應(yīng)的保險金額的15%為限。
2）若被保險人擁有且已從公費醫(yī)療、社會基本醫(yī)療保險或其他費用補償型醫(yī)療保險取得醫(yī)藥費用補償，保險人按如下公式補償。但以保險單所載本附加合同項下該被保險人相應(yīng)的保險金額的20%為限。
醫(yī)藥費用補償金=已在醫(yī)院內(nèi)已支出的、合理且必須的實際醫(yī)藥費用-任何已獲得的醫(yī)藥費用補償
上述“任何已獲得的醫(yī)藥費用補償”包括從公費醫(yī)療、社會基本醫(yī)療保險、所有商業(yè)性費用補償型醫(yī)療保險、其他政府機構(gòu)或社會福利機構(gòu)等所取得的醫(yī)藥費用補償。
保險人按上述規(guī)定賠付被保險人于境內(nèi)發(fā)生的上述醫(yī)藥費用為保險單上所載本附加合同項下的保險金額的一部分，而非增加該保險金額。
本附加條款承擔(dān)的牙科治療費用僅限于因遭受意外傷害事故導(dǎo)致的牙齒傷害，在保險人認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)醫(yī)生診斷，初次就診而支付的合理緊急牙科治療費用，包括醫(yī)生診斷費、手術(shù)費、藥費（僅限醫(yī)生處方中用于減輕疼痛的藥品）。

3.責(zé)任免除
主保險合同中責(zé)任免除條款第（1）項至第（25）項均適用于本附加合同，若主保險合同中責(zé)任免除條款與本附加條款有相抵觸之處，則應(yīng)以本附加條款為準(zhǔn)。
任何因下列情形之一導(dǎo)致被保險人支出醫(yī)療費用的，或具備下列情形/行為之一的，保險人不承擔(dān)賠償責(zé)任：
1）任何被保險人已從公費醫(yī)療、社會基本醫(yī)療保險、所有商業(yè)性費用補償型醫(yī)療保險、其他政府機構(gòu)或社會福利
機構(gòu)等已獲得補償?shù)尼t(yī)藥費用；
2）接種疫苗、安胎及分娩（含剖腹產(chǎn)）、流產(chǎn)（含任何原因所導(dǎo)致的流產(chǎn)和人工流產(chǎn)）、不孕不育、妊娠（含宮外孕）、避孕或絕育手術(shù)等所產(chǎn)生的費用；
3）脊椎病、疝氣、藥物過敏；
4）扁桃腺手術(shù)、腺樣體手術(shù)、女性生殖器官疾病手術(shù)；
5）護理（陪住）費、伙食費、誤工費及裝配假眼、假牙、假肢、用于矯形、整容、安裝殘疾用具、聘用特別看護或私家看護的費用；
6）任何因整容、整形手術(shù)、內(nèi)外科手術(shù)或其他醫(yī)療行為導(dǎo)致的傷害所產(chǎn)生的醫(yī)療費用；
7）健康護理(含體檢、健康體檢、療養(yǎng)、特別護理、康復(fù)性治療、物理治療、心理治療或靜養(yǎng))等非治療性的行為及無客觀病征證明其不健康及以捐獻身體器官或組織為目的的醫(yī)療行為所產(chǎn)生的費用；
8）移植人工器官或組織；
9）洗牙、潔齒、牙齒鑲補、牙齒修復(fù)、植種或牙齒整形所產(chǎn)生的費用；對非自然牙進行的任何治療；
10）先天性疾?。ㄒ娽屃x）和癥狀、遺傳性疾病、先天性畸形或缺陷的治療和康復(fù)所產(chǎn)生的費用；
11）精神病、精神分裂癥、心理疾病、性病等的治療和康復(fù)所產(chǎn)生的費用；
12）既往病癥（見釋義）及其并發(fā)癥；
13）若被保險人在保單生效前患有心腦血管疾病、高血壓或糖尿病中的任一種疾病，則此次旅行中出現(xiàn)的下列任一病癥所產(chǎn)生的費用均不屬于賠償范圍：
i.腦溢血（含腦出血）及其并發(fā)癥；
ii.心肌梗塞、腦梗塞、肺栓塞、下肢靜脈栓塞及其并發(fā)癥；
iii.心臟衰竭、呼吸衰竭及其并發(fā)癥；
iv.高血壓、糖尿病及其并發(fā)癥；
v.冠心病或心絞痛（即心肌缺血）及其并發(fā)癥；
14）根據(jù)被保險人的主治醫(yī)生或救援機構(gòu)的意見，可以被合理延遲至被保險人返回其原出發(fā)地（見釋義）后進行，而被保險人堅持在當(dāng)?shù)剡M行治療或手術(shù)所產(chǎn)生的費用；
15）任何因當(dāng)?shù)丶本冉M織或第三方提供服務(wù)而被保險人不需負(fù)責(zé)給付的費用或任何已包含在旅行收費中的費用；
16）無當(dāng)?shù)蒯t(yī)院出具原始發(fā)票或收據(jù)及醫(yī)療證明的費用；
17）被保險人在境外遭受意外傷害事故或罹患疾病，但未在當(dāng)?shù)亟?jīng)過醫(yī)生診治，而在回原出發(fā)地后進行的任何
門急診及住院治療所發(fā)生的費用，除非已經(jīng)過保險人的認(rèn)可與同意；
18）被保險人遭受意外傷害事故或罹患疾病，經(jīng)過當(dāng)?shù)蒯t(yī)生診治，但在回原出發(fā)地后進行的與本次意外傷害事故
或疾病沒有直接關(guān)系的門急診及住院治療所發(fā)生的費用；
19）被保險人患艾滋?。ˋIDS）或感染艾滋病病毒（HIV陽性）所發(fā)生的費用；
20）受酒精、毒品、管制藥物影響或濫用、誤用藥物所引起的醫(yī)療費用；
21）被保險人旅行的目的是為了進行治療或該旅行違背醫(yī)囑所發(fā)生的醫(yī)療費用；
22）在境外進行的如下治療：中草藥、中藥材或傳統(tǒng)中醫(yī)治療，傳統(tǒng)中醫(yī)治療包括但不限于脊椎指壓治療、足科治療、營養(yǎng)師治療、理療、針灸、順勢治療、整骨治療。

4.醫(yī)療押金擔(dān)保服務(wù)
當(dāng)被保險人在境外旅行中遭受意外傷害事故或罹患疾病時，被保險人或其旅行同伴通知保險人委托的救援機構(gòu)或其授權(quán)代表（以下簡稱“救援機構(gòu)”）提供醫(yī)療服務(wù)咨詢或安排住院時，對于符合保險責(zé)任約定的擔(dān)保住院期間發(fā)生的醫(yī)療押金，在保險人授權(quán)的條件下，救援機構(gòu)在保險金額內(nèi)負(fù)責(zé)為被保險人住院期間醫(yī)療費用進行擔(dān)保。如果救援機構(gòu)無法安排住院醫(yī)療費用的擔(dān)保事宜，當(dāng)被保險人回到境內(nèi)或原出發(fā)地后，經(jīng)保險人批準(zhǔn)確認(rèn)，保險人將向被保險人支付相應(yīng)的保險賠償金。

5.保險金額和保險費
保險金額是保險人對被保險人每次旅行承擔(dān)給付保險金責(zé)任的最高限額。保險金額由投保人、保險人雙方約定，并在保險單中載明。投保人應(yīng)該按照本附加條款約定向保險人交納保險費。保險人和投保人可以在本附加條款項下約定免賠額及賠付比例等限制條件。

6.保險期間
除另有約定外，本附加條款的“保險期間”同主保險合同一致。

7.保險金申請
一、由被保險人作為索賠申請人填寫索賠申請書，并提供下列證明文件、資料向保險人申請索賠：
1）被保險人戶籍證明或身份證明；
2）醫(yī)院出具的附有病理檢查、化驗檢查及其他醫(yī)療儀器檢查報告的醫(yī)療診斷證明、急診、門診、住院病歷及醫(yī)療、醫(yī)藥費清單以及原始收費單據(jù)、出院小結(jié)原件；
3）保險人認(rèn)可的意外事故證明文件；
4）若是商務(wù)旅行，需被保險人的雇主提供的加蓋公章的被保險人商務(wù)旅行的證明；
5）其他與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。
二、以上資料和證明是保險索賠的重要依據(jù)，如索賠申請人未能及時提供有關(guān)單證，導(dǎo)致保險人無法核實單證的真實性及其記載的內(nèi)容的，保險人對無法核實部分不負(fù)賠償責(zé)任。
三、所有本附加條款的損失計算和保險金支付在涉及外國貨幣時，均折合人民幣計算，并以人民幣賠償。有關(guān)匯率以保險事故發(fā)生日的中國銀行掛牌外匯中間價為準(zhǔn)。
四、若被保險人的損失已從其他途徑或其他保險公司獲得賠償?shù)模ｋU人可根據(jù)有關(guān)單位或保險公司出具的相關(guān)單證或給付保險金證明，在按照本附加條款賠償保險金時，相應(yīng)扣減被保險人已從其他途徑或其他保險公司獲得的賠償金。
五、當(dāng)賠付金額未達實際支出住院醫(yī)療費用的金額時，索賠申請人可以書面形式向保險人申請發(fā)還原始單據(jù)，保險人在加蓋印章并注明已賠付金額后發(fā)還原始單據(jù)。

8.本附加條款效力終止
本附加條款所附屬的主保險合同效力終止，本附加條款效力即行終止。主保險合同無效，本附加條款亦無效。

9.其他條款的適用
本附加條款與主保險合同條款不一致之處，以本附加條款為準(zhǔn)；本附加條款未盡之處，以主保險合同條款為準(zhǔn)。

10.釋義
10.1醫(yī)療機構(gòu)
在中國境內(nèi)（不包括香港、澳門、臺灣地區(qū)）的醫(yī)療機構(gòu)是指合法的二級或二級以上醫(yī)院或投保人與保險人協(xié)商共同指定的醫(yī)院或醫(yī)療機構(gòu)。
在中國境外（包括香港、澳門、臺灣地區(qū)）的醫(yī)療機構(gòu)是指保險人認(rèn)可的，根據(jù)所在國家法律合法成立、運營并符合以下標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療機構(gòu)：
1）主要運營目的是以住院病人形式提供接待患病、傷者并為其提供醫(yī)療護理和治療，
2）在一名或若干醫(yī)生的指導(dǎo)下為病人治療，其中最少有一名合法執(zhí)業(yè)資格的駐院醫(yī)生駐診，
3）維持足夠妥善的設(shè)備為病人提供醫(yī)學(xué)診斷和治療，并于機構(gòu)內(nèi)或由其管理的地方提供進行各種手術(shù)的設(shè)備，
4）有合法執(zhí)業(yè)的護士提供和指導(dǎo)二十四小時的全職護理服務(wù)。
5)本附加條款中所指醫(yī)療機構(gòu)不包括以下或類似的醫(yī)療機構(gòu)：
5.1）精神病院；
5.2）老人院、療養(yǎng)院、戒毒中心和戒酒中心；
5.3）健康中心或天然治療所、療養(yǎng)或康復(fù)院。
10.2先天性疾病
指被保險人一出生就具有的疾?。òY狀或體征）。這些疾病是因人的遺傳物質(zhì)（包括染色體以及位于其中的基因）發(fā)生了對人體有害的改變而引起的，或因母親懷孕期間受到內(nèi)外環(huán)境中某些物理、化學(xué)和生物等因素的作用，使胎兒局部體細(xì)胞發(fā)育異常，導(dǎo)致嬰兒出生時有關(guān)器官系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)或功能上呈現(xiàn)異常。
10.3原出發(fā)地
若被保險人進行的旅行目的地為中國境內(nèi)(不包括香港、澳門及臺灣地區(qū))，則原出發(fā)地指被保險人在中國境內(nèi)的日常居住地；若被保險人進行的旅行目的地為中國境外(包括香港、澳門及臺灣地區(qū))，則原出發(fā)地指中國境內(nèi)。
10.4既往病癥
指被保險人在保單生效前已患有的疾病，或存在任何癥狀、體征而引致一正常而審慎的人尋求診斷、醫(yī)療護理或醫(yī)藥治療，或曾經(jīng)醫(yī)生推薦接受醫(yī)藥治療或醫(yī)療意見。
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