太平超e保2018醫(yī)療保險條款

備案編號：太平人壽[2018]醫(yī)療保險010號

第一部分您（投保人）與我們（太平人壽保險有限公司）的合同

第一條保險合同的構(gòu)成
本合同由以下幾個部分構(gòu)成：保險單及所附條款、投保單（其復(fù)印件或電子影像印刷件與正本具有同等效力）、批注，以及經(jīng)您與我們共同認(rèn)可的、與本合同有關(guān)的其他書面文件。

第二條投保范圍
本合同接受的被保險人的投保年齡為出生滿28日至65周歲[周歲：指按照居民身份證、軍官證、警官證、士兵證等有效身份證件中記載的出生日期計算的年齡，自出生之日起為零周歲，每經(jīng)過一年增加一歲，不足一年的不計。]，續(xù)保時最高年齡可至100周歲。
在中國大陸境內(nèi)[中國大陸境內(nèi)：指除香港特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)之外的中華人民共和國領(lǐng)土。]居住的所有國籍人士均可作為本合同的被保險人。非中華人民共和國國籍的被保險人需持有中華人民共和國政府部門頒發(fā)的工作簽證或者擁有中國大陸境內(nèi)居留證或者長期居住權(quán)，并提供中國大陸境內(nèi)固定居住地址。

第三條保險合同成立與生效
您提出保險申請、我們同意承保，本合同成立。
合同生效日期在保險單上載明。保單年度[保單年度：從保險合同生效日或年生效對應(yīng)日零時起至下一年度保險合同生效對應(yīng)日零時止為一個保單年度。如果當(dāng)月無對應(yīng)的同一日，則以該月最后一日為對應(yīng)日。]、保險費約定支付日[保險費約定支付日：指在本合同交費期限內(nèi)，保險單或批注上列明的合同生效日在每月、每季、每半年或每年（根據(jù)交費方式確定）的對應(yīng)日。如果當(dāng)月無對應(yīng)的同一日，則以該月最后一日作為對應(yīng)日。]均以該日期計算。

第四條保險期間
本合同的保險期間為1年，自本合同生效日零時起至本合同約定的終止時止，并在保險單上載明。

第二部分我們提供哪些保障利益

第五條醫(yī)院范圍
本合同所提供的保障對應(yīng)的醫(yī)院范圍為中國大陸境內(nèi)國務(wù)院衛(wèi)生行政部門醫(yī)院等級分類中的二級或二級以上的公立醫(yī)院普通部、上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院，但不包括主要為門診、康復(fù)、護理、療養(yǎng)、戒酒、戒毒或相類似的醫(yī)療機構(gòu)。同時該醫(yī)院必須具有符合有關(guān)醫(yī)院管理規(guī)定設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療設(shè)備，并且提供24小時有合格醫(yī)師及護士駐院的醫(yī)療和護理等服務(wù)。

第六條保險金額
本合同所提供的保障對應(yīng)的一般醫(yī)療年限額、惡性腫瘤醫(yī)療年限額、惡性腫瘤住院津貼日額在本合同保險利益表（見附表）上載明，惡性腫瘤住院津貼年限額=200日×惡性腫瘤住院津貼日額。
本合同的保險金額等于一般醫(yī)療年限額、惡性腫瘤醫(yī)療年限額、惡性腫瘤住院津貼年限額三者之和。

第七條等待期
自本合同生效日零時起30日為等待期，續(xù)保無等待期。
如果被保險人在等待期內(nèi)發(fā)生疾病，由該疾病導(dǎo)致的醫(yī)療費用無論是否在等待期內(nèi)，我們均不承擔(dān)保險責(zé)任。

第八條保險責(zé)任
在本合同保險期間內(nèi)且本合同有效，我們對被保險人因意外傷害事故[意外傷害事故：指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。]或等待期后因疾病在本合同約定的醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的符合通常慣例[符合通常慣例：指與接受醫(yī)療服務(wù)所在地通行治療規(guī)范、通行治療方法、平均醫(yī)療費用價格水平一致的費用。對是否符合通常慣例由我們理賠人員根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進行審核；如果被保險人對審核結(jié)果有不同意見，可由雙方認(rèn)同的權(quán)威醫(yī)學(xué)機構(gòu)或者權(quán)威醫(yī)學(xué)專家進行審核鑒定。]且醫(yī)學(xué)必須[醫(yī)學(xué)必須：指醫(yī)療費用符合下列所有條件：（1）治療意外傷害或者疾病所必需的項目；（2）不超過安全、足量治療原則的項目；（3）由醫(yī)生開具的處方藥；（4）非試驗性的、非研究性的項目；（5）與接受治療當(dāng)?shù)仄毡榻邮艿尼t(yī)療專業(yè)實踐標(biāo)準(zhǔn)一致的項目。對是否醫(yī)學(xué)必須由我們理賠人員根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進行審核；如果被保險人對審核結(jié)果有不同意見，可由雙方認(rèn)同的權(quán)威醫(yī)學(xué)機構(gòu)或者權(quán)威醫(yī)學(xué)專家進行審核鑒定。]的醫(yī)療費用，按照下列約定承擔(dān)給付相應(yīng)保險金的責(zé)任：
一、一般醫(yī)療保險金
1.住院醫(yī)療費用
如果被保險人因意外傷害事故或等待期后因疾病經(jīng)醫(yī)院診斷必須住院[住院：被保險人因疾病或意外傷害，經(jīng)醫(yī)生根據(jù)臨床診斷，必須留院治療，辦理了正式住院手續(xù)且確實留院治療的行為過程。]治療，我們對被保險人每次住院實際發(fā)生的住院醫(yī)療費用[實際發(fā)生的住院醫(yī)療費用：是指被保險人在住院治療中實際支出的符合通常慣例且醫(yī)學(xué)必須的醫(yī)療費用，包括的住院醫(yī)療費用項目參見第八條“保險責(zé)任”。]按約定的給付方式給付一般醫(yī)療保險金。
住院醫(yī)療費用具體包括床位費[床位費：指被保險人使用的醫(yī)院床位的費用。]、醫(yī)生診療費[醫(yī)生診療費：指由醫(yī)生所實施的病情咨詢及檢查、各種器械或者儀器檢查、診斷、治療方案擬訂等各項醫(yī)療服務(wù)所收取的費用。]、治療費[治療費：指由醫(yī)生或者護士對患者進行的除手術(shù)外的各種治療項目而發(fā)生的治療費，包括因清創(chuàng)、換藥、拆線、膿腫切開引流、瘺管燒灼、血管穿刺、輸血、輸液、注射、肌肉封閉、吸氧、放療、化療、冷凍、激光、腎透析、急救治療、心肺復(fù)蘇等而發(fā)生的治療費，具體以所就診醫(yī)院的費用項目劃分為準(zhǔn)。]、手術(shù)費[手術(shù)費：指當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門規(guī)定的手術(shù)項目的費用。包括手術(shù)費、麻醉費、手術(shù)監(jiān)測費、手術(shù)材料費、術(shù)中用藥費、手術(shù)設(shè)備費。若因器官移植而發(fā)生的手術(shù)費用，不包括器官本身的費用和獲取器官過程中的費用。]、藥品費[藥品費：指在住院就醫(yī)期間根據(jù)醫(yī)生開具的處方在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的具有國家藥品監(jiān)督管理部門核發(fā)的藥品批準(zhǔn)文號或者進口藥品注冊證書、醫(yī)藥產(chǎn)品注冊證書的西藥、中成藥和中草藥的費用。但不包括投保所在地政府當(dāng)時適用的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》及相關(guān)規(guī)定中不予給付的下列藥品：營養(yǎng)補充類藥品，免疫功能調(diào)節(jié)類藥品，美容及減肥類藥品，預(yù)防類藥品以及中草藥類藥品。]、檢查化驗[檢查化驗：指由醫(yī)生開具的由醫(yī)院專項檢查科室的專業(yè)檢查、檢驗人員實施的各檢查化驗項目，包括實驗室檢查、病理檢查、放射線檢查、CT、MRI、B超、血管造影、同位素、心電圖、心功能、肺功能、骨密度、基因?qū)W檢查。]費、護理費[護理費：指根據(jù)醫(yī)囑所示的護理等級確定的護理費用。]、膳食費[膳食費：指由醫(yī)院提供的合理的、符合通常慣例的膳食費用，但不包括購買的個人用品。]、救護車費[救護車費：指為搶救生命由急救中心派出的救護車費用及醫(yī)院轉(zhuǎn)診過程中的醫(yī)院用車費。]。
2.特定門診醫(yī)療費用
如果被保險人因意外傷害事故或等待期后因疾病接受特定門診治療，我們對被保險人在保險期間內(nèi)實際發(fā)生的特定門診醫(yī)療費用按約定的給付方式給付一般醫(yī)療保險金。
特定門診治療包括以門診方式接受：
（1）腎透析治療；
（2）惡性腫瘤（有關(guān)惡性腫瘤，請參見本合同第二十六條）治療，包括化學(xué)療法[化學(xué)療法：指針對惡性腫瘤的化學(xué)治療。化療是使用醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的化療藥物以殺死癌細(xì)胞、抑制癌細(xì)胞生長繁殖為目的而進行的治療。本合同所指的化療為被保險人根據(jù)醫(yī)囑，在醫(yī)院進行的靜脈注射化療。]、放射療法[放射療法：指針對惡性腫瘤的放射治療。放療是使用各種不同能量的射線照射腫瘤組織，以抑制和殺滅癌細(xì)胞為目的而進行的治療。本合同所指的放療為被保險人根據(jù)醫(yī)囑，在醫(yī)院的專門科室進行的放療。]、腫瘤免疫療法[腫瘤免疫療法：指應(yīng)用免疫學(xué)原理和方法，使用腫瘤免疫治療藥物提高腫瘤細(xì)胞的免疫原性和對效應(yīng)細(xì)胞殺傷的敏感性，激發(fā)和增強機體抗腫瘤免疫應(yīng)答。本合同所指的腫瘤免疫治療藥物需符合法律、法規(guī)要求并經(jīng)過國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)用于臨床治療。]、腫瘤內(nèi)分泌療法[腫瘤內(nèi)分泌療法：指針對惡性腫瘤的內(nèi)分泌療法，用藥物抑制激素生成和激素反應(yīng)，殺死癌細(xì)胞或抑制癌細(xì)胞的生長。本合同所指的內(nèi)分泌治療藥物需符合法律、法規(guī)要求并經(jīng)過國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)用于臨床治療。]、腫瘤靶向療法[腫瘤靶向療法：指在細(xì)胞分子水平上，針對已明確的致癌點來設(shè)計相應(yīng)的靶向治療藥物，利用具有一定特異性的載體，將藥物或其他殺傷腫瘤細(xì)胞的活性物質(zhì)選擇性地運送到腫瘤部位攻擊癌細(xì)胞的療法。本合同所指的靶向治療藥物需符合法律、法規(guī)要求并經(jīng)過國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)用于臨床治療。]、質(zhì)子重離子療法[質(zhì)子重離子療法：指針對惡性腫瘤采用質(zhì)子和重離子技術(shù)進行放射治療，是國際公認(rèn)的放療尖端技術(shù)，質(zhì)子和重離子同屬于粒子線，與傳統(tǒng)的光子線不同，粒子線可以形成能量布拉格峰，能夠在對腫瘤進行集中爆破的同時，減少對健康組織的傷害。]；
（3）器官移植后的門診抗排異治療。
3.門診手術(shù)醫(yī)療費用
如果被保險人因意外傷害事故或等待期后因疾病接受門診手術(shù)治療，我們對被保險人在保險期間內(nèi)實際發(fā)生的門診手術(shù)醫(yī)療費用按約定的給付方式給付一般醫(yī)療保險金。

我們在同一保單年度內(nèi)累計給付的一般醫(yī)療保險金數(shù)額達到本合同保險利益表上載明的一般醫(yī)療年限額，本項責(zé)任終止。
在同一保單年度內(nèi)，本合同的累計免賠額以本合同保險利益表上載明的一般醫(yī)療年免賠額為限。
年免賠額是指一個保單年度內(nèi)對應(yīng)的免賠額，即被保險人自行承擔(dān)，本合同不予賠償?shù)牟糠帧Ｔ谏鐣t(yī)療保險[社會醫(yī)療保險：各省區(qū)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法和各省區(qū)市城鎮(zhèn)職工地方附加醫(yī)療保險辦法規(guī)定的醫(yī)療保險，包括新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險等政府舉辦的基本醫(yī)療保障項目。其中各省區(qū)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法是指各省區(qū)市人民政府令發(fā)布的為保障職工基本醫(yī)療需求制定的管理辦法。  ]或公費醫(yī)療[公費醫(yī)療：指國家通過醫(yī)療衛(wèi)生部門向享受人員提供的制度規(guī)定范圍內(nèi)的免費醫(yī)療預(yù)防，是國家為保障享受人員身體健康而設(shè)立的一種社會保障制度。]報銷部分，不能計入年免賠額；在其它商業(yè)保險已報銷部分以及個人自付部分，只要符合本合同給付條件的，均可以計入年免賠額。

二、惡性腫瘤醫(yī)療保險金
1.惡性腫瘤住院醫(yī)療費用
如果被保險人在等待期后因罹患惡性腫瘤經(jīng)醫(yī)院診斷必須住院治療，我們對被保險人每次住院實際發(fā)生的惡性腫瘤住院醫(yī)療費用按約定的給付方式給付惡性腫瘤醫(yī)療保險金。
惡性腫瘤住院醫(yī)療費用具體包括床位費、醫(yī)生診療費、治療費、手術(shù)費、藥品費、檢查化驗費、護理費、膳食費、救護車費。
2.惡性腫瘤特定門診醫(yī)療費用
如果被保險人在等待期后因罹患惡性腫瘤接受特定門診治療，我們對被保險人在保險期間內(nèi)實際發(fā)生的惡性腫瘤特定門診醫(yī)療費用按約定的給付方式給付惡性腫瘤醫(yī)療保險金。
惡性腫瘤特定門診治療是指以門診方式接受的惡性腫瘤治療，包括化學(xué)療法、放射療法、腫瘤免疫療法、腫瘤內(nèi)分泌療法、腫瘤靶向療法、質(zhì)子重離子療法。
3.惡性腫瘤門診手術(shù)醫(yī)療費用
如果被保險人在等待期后因罹患惡性腫瘤接受門診手術(shù)治療，我們對被保險人在保險期間內(nèi)實際發(fā)生的惡性腫瘤門診手術(shù)醫(yī)療費用按約定的給付方式給付惡性腫瘤醫(yī)療保險金。

被保險人在等待期后因罹患惡性腫瘤接受醫(yī)院治療的，我們首先按照第一項的約定給付一般醫(yī)療保險金。當(dāng)我們累計給付金額達到一般醫(yī)療保險金年限額后，我們按照第二項的約定承擔(dān)給付惡性腫瘤醫(yī)療保險金的責(zé)任。我們在同一保單年度內(nèi)累計給付的一般醫(yī)療保險金與惡性腫瘤醫(yī)療保險金數(shù)額之和達到本合同保險利益表上載明的一般醫(yī)療年限額與惡性腫瘤醫(yī)療年限額之和，本項責(zé)任終止。
被保險人在等待期后因罹患惡性腫瘤接受治療所給付的一般醫(yī)療保險金和惡性腫瘤醫(yī)療保險金無年免賠額。

三、惡性腫瘤住院津貼保險金
如果被保險人在等待期后因罹患惡性腫瘤經(jīng)醫(yī)院診斷必須住院治療，我們對被保險人在保險期間內(nèi)的住院按以下方式給付惡性腫瘤住院津貼保險金：
惡性腫瘤住院津貼保險金=實際住院日數(shù)[實際住院日數(shù)：被保險人在醫(yī)院住院部病房內(nèi)實際的住院治療日數(shù)，滿24小時為1日。]×惡性腫瘤住院津貼日額。
我們在同一保單年度內(nèi)累計所承擔(dān)的住院給付日數(shù)，最高以200日為限。

我們對第一項和第二項保險金的給付方式約定如下：
如果被保險人投保時有社會醫(yī)療保險，但沒有通過社會醫(yī)療保險取得醫(yī)療費用補償，我們按符合條款約定的醫(yī)療費用扣除取得的補償和免賠額后的剩余部分按60%的給付比例進行給付；
對于質(zhì)子重離子醫(yī)療費用，無論被保險人投保時是否有社會醫(yī)療保險，我們按符合條款約定的質(zhì)子重離子醫(yī)療費用扣除取得的補償后的剩余部分按60%的給付比例進行給付；
其他情況下，我們按符合條款約定的醫(yī)療費用扣除取得的補償和免賠額后的剩余部分按100%的給付比例進行給付。
在同一保單年度內(nèi)，我們對第一項和第二項保險金所承擔(dān)的住院醫(yī)療費用的給付日數(shù)之和以180日為限。

第九條責(zé)任免除
因下列情形之一導(dǎo)致被保險人發(fā)生醫(yī)療費用或住院，我們不承擔(dān)給付相應(yīng)保險金的責(zé)任：
1.未書面告知的既往癥[既往癥：指在本合同生效日之前被保險人已患的疾病或者已有的癥狀。]、本合同中特別約定除外的疾病和治療；
2.僅有臨床不適癥狀，入院診斷和出院診斷均不是明確疾?。ㄒ允澜缧l(wèi)生組織頒布的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類（ICD-10）》為準(zhǔn)）的住院；
3.不符合國家《臨床技術(shù)操作規(guī)范》的治療，未獲得治療所在地政府許可或批準(zhǔn)的藥品或藥物；不符合入院標(biāo)準(zhǔn)、掛床住院或住院病人應(yīng)當(dāng)出院而拒不出院（從醫(yī)院確定出院之日起發(fā)生的一切醫(yī)療費用）；
4.患先天性畸形、變形或染色體異常[先天性畸形、變形或染色體異常：指被保險人出生時就具有的畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）確定。]、遺傳性疾病[遺傳性疾?。褐干臣?xì)胞或受精卵的遺傳物質(zhì)（染色體和基因）發(fā)生突變或畸變所引起的疾病，通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特征。]、職業(yè)病；
5.感染艾滋病病毒或患艾滋病[感染艾滋病病毒或患艾滋病：艾滋病病毒指人類免疫缺陷病毒，英文縮寫為HIV。艾滋病指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合征，英文縮寫為AIDS。在人體血液或其他樣本中檢測到艾滋病病毒或其抗體呈陽性，沒有出現(xiàn)臨床癥狀或體征的，為感染艾滋病病毒；如果同時出現(xiàn)了明顯臨床癥狀或體征的，為患艾滋病。]（因輸血導(dǎo)致的除外）的治療費、性病的治療費；成癮性物質(zhì)的門診戒斷治療費；被保險人接受妊娠（含異位妊娠）及其并發(fā)癥、流產(chǎn)、分娩、節(jié)育、不孕不育、絕育的手術(shù)和醫(yī)療性服務(wù)（意外傷害所致的流產(chǎn)、分娩不受此限）；
6.療養(yǎng)、包皮環(huán)切、包皮剝離術(shù)、包皮氣囊擴張術(shù)、性功能障礙治療、非醫(yī)學(xué)必需的激素治療、脫發(fā)治療、美容、減肥、豐胸或者縮胸手術(shù)、睡眠有關(guān)的研究或者治療、戒煙、矯形、非意外傷害事故所致的整容手術(shù)；
7.被保險人故意犯罪、自殺（但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外）、自傷、拒捕、醉酒[醉酒：指血液中的酒精含量大于或者等于80mg/100ml。 ]、主動吸食或者注射毒品[毒品：指《中華人民共和國刑法》規(guī)定的鴉片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、嗎啡、大麻、可卡因以及國家規(guī)定管制的其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品，但不包括由醫(yī)生開具并遵醫(yī)囑使用的用于治療疾病但含有毒品成分的處方藥品。]；或者被保險人挑釁或者故意行為導(dǎo)致的打斗、被襲擊或者被謀殺；或者投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害、以及由前述任一原因引起的并發(fā)癥產(chǎn)生的醫(yī)療費用；
8.被保險人酒后駕駛[酒后駕駛：指經(jīng)檢測或鑒定，發(fā)生事故時車輛駕駛?cè)藛T每百毫升血液中的酒精含量達到或超過一定的標(biāo)準(zhǔn)，公安機關(guān)交通管理部門依據(jù)《道路交通安全法》的規(guī)定認(rèn)定為飲酒后駕駛或醉酒駕駛。 ]、無合法有效駕駛證駕駛[無合法有效駕駛證駕駛：指下列情形之一：（1）沒有取得駕駛資格；（2）駕駛與駕駛證準(zhǔn)駕車型不相符合的車輛；（3）持審驗不合格的駕駛證駕駛；（4）持學(xué)習(xí)駕駛證學(xué)習(xí)駕車時，無教練員隨車指導(dǎo)，或不按指定時間、路線學(xué)習(xí)駕車。]，或駕駛無有效行駛證[無有效行駛證：指發(fā)生保險事故時沒有按照公安機關(guān)交通管理部門機動車登記制度的規(guī)定進行登記并領(lǐng)取機動車行駛證或者臨時通行牌證等法定證件。包括下列情形之一：（1）未辦理行駛證或者行駛證在申辦過程中的；（2）機動車行駛證被依法注銷登記的；（3）未在行駛證檢驗有效期內(nèi)依法按時進行或者未通過機動車安全技術(shù)檢驗的。]的機動車[機動車：指以動力裝置驅(qū)動或者牽引，上道路行駛的供人員乘用或者用于運送物品以及進行工程專項作業(yè)的輪式車輛。 ]；
9.被保險人從事下列高風(fēng)險運動：潛水[潛水：指以輔助呼吸器材在江、河、湖、海、水庫、運河等水域進行的水下運動或作業(yè)。]、滑水、漂流、跳傘、攀巖[攀巖：指攀登懸崖、建筑物外墻、人造懸崖、冰崖、冰山等的運動。]、蹦極、駕駛滑翔機或者滑翔傘、探險活動[探險活動：指明知在某種特定的自然條件下有失去性命或使身體受到傷害的危險，而故意使自己置身其中的行為。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人跡罕見的原始森林等活動。]、摔跤比賽、拳擊比賽、參加或者受訓(xùn)于專業(yè)體育運動、武術(shù)比賽[武術(shù)比賽：指兩人或兩人以上對抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳擊等各種拳術(shù)及各種使用器械的對抗性比賽。]、特技表演[特技表演：指從事馬術(shù)、雜技、馴獸、飛車等特殊技能的表演。]、賽馬、賽車；
10.牙科疾病及相關(guān)治療、牙齒修復(fù)、牙齒整形、視力矯正；
11.因預(yù)防、康復(fù)、保健性或非疾病治療類項目發(fā)生的醫(yī)療費用，眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具；
12.被保險人從事與其健康狀況不適宜的活動或者運動所導(dǎo)致的意外或者所引發(fā)的疾??；
13.戰(zhàn)爭、軍事行動、暴亂、武裝叛亂、核爆炸、核輻射、核污染、化學(xué)污染、恐怖主義行為；
14.對遺體或供體實施的任何活細(xì)胞冷凍貯藏、植入和再植入費用；
15.藥物過敏、食物中毒導(dǎo)致的傷害或未遵醫(yī)囑私自服用、涂用、注射藥物；
16.對被保險人因檢查、麻醉、手術(shù)治療、藥物治療而導(dǎo)致的醫(yī)療意外和/或醫(yī)療事故所產(chǎn)生的醫(yī)療費用；
17.未經(jīng)科學(xué)或者醫(yī)學(xué)認(rèn)可的試驗性或者研究性治療及其產(chǎn)生的后果所產(chǎn)生的費用；
18.免疫接種、疫苗接種或預(yù)防接種；
19.被保險人在初次投?；蚍沁B續(xù)投保的合同生效之日起一百二十日內(nèi)接受扁桃腺、甲狀腺、疝氣、女性生殖系統(tǒng)疾病的檢查與治療。

第十條補償原則對保險責(zé)任的限制
如果被保險人按政府的規(guī)定取得補償，或從其他社會福利機構(gòu)、任何醫(yī)療保險、單位、個人給付取得補償，我們僅對實際醫(yī)療費用扣除被保險人取得的補償后的剩余部分按第八條所述方式承擔(dān)給付責(zé)任。

第三部分如何支付保險費

第十一條保險費的支付
本合同保險費的交費方式和交費期限由您和我們約定，并在保險單或批注上列明。本合同的首年保險費以被保險人投保時的年齡為基礎(chǔ)，按首年費率計算。續(xù)保保險費以續(xù)保時被保險人的年齡為基礎(chǔ)，按續(xù)保費率計算，并按本合同的約定在每個保險費約定支付日支付當(dāng)期應(yīng)支付的保險費。

第十二條續(xù)保
在本合同期滿日[本合同期滿日：指保險單或批注上列明的合同生效日經(jīng)過保險期間后的對應(yīng)日。如果當(dāng)月無對應(yīng)的同一日，則以該月最后一日為對應(yīng)日。]前，若我們未收到您停止續(xù)保本合同的書面申請，我們將為您自動辦理相關(guān)續(xù)保手續(xù)，新續(xù)保的合同自本合同期滿日零時起生效，有效期為1年。每次續(xù)保，均按前述規(guī)則執(zhí)行。
續(xù)保時，我們有權(quán)根據(jù)被保險人的年齡、醫(yī)療費用水平變化、本合同整體經(jīng)營狀況調(diào)整被保險人在續(xù)保時的續(xù)保保險費。續(xù)保保險費的調(diào)整適用于本合同的所有被保險人或同一投保年齡段的所有被保險人，我們不會因為某一被保險人的健康狀況變化或歷史理賠情況而單獨調(diào)整該被保險人的續(xù)保保險費。如果我們認(rèn)為需要調(diào)整續(xù)保保險費，將在本合同期滿日前以書面形式通知您，在您接受費率調(diào)整的前提下，我們方可為您辦理續(xù)保手續(xù)。
如果被保險人的年齡超過100周歲或本產(chǎn)品統(tǒng)一停售，我們將不再接受續(xù)保。
新續(xù)保的合同自本合同期滿日零時起60日為交費寬限期。在寬限期內(nèi)發(fā)生保險事故[保險事故：指本合同約定的保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故。]，我們?nèi)猿袚?dān)保險責(zé)任，但我們有權(quán)從給付的保險金中扣除當(dāng)期應(yīng)付而未付的保險費。如果寬限期后，您仍未支付保險費，自本合同期滿日零時起，本合同終止。

第四部分如何申請保險金

第十三條受益人
除另有約定外，本合同一般醫(yī)療保險金、惡性腫瘤醫(yī)療保險金和惡性腫瘤住院津貼保險金的受益人為被保險人本人。

第十四條保險事故通知
您或受益人知道保險事故后應(yīng)當(dāng)在10日內(nèi)通知我們。
如果您或受益人故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，我們對無法確定的部分，不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，但我們通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應(yīng)當(dāng)及時知道保險事故發(fā)生或者雖未及時通知但不影響我們確定保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度的除外。

第十五條訴訟時效
受益人向我們請求給付保險金的訴訟時效期間為2年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險事故發(fā)生之日起計算。

第十六條保險金申請
在申請一般醫(yī)療保險金、惡性腫瘤醫(yī)療保險金和惡性腫瘤住院津貼保險金時，由相應(yīng)保險金的受益人作為申請人填寫保險金給付申請書，并提供下列證明和資料：
1.保險合同；
2.受益人的有效身份證件[有效身份證件：指由政府主管部門規(guī)定的證明其身份的證件，如居民身份證、軍官證、警官證、士兵證等證件。]；
3.醫(yī)院出具的被保險人醫(yī)療診斷書（包括必要的病歷記錄及檢查報告）、門診醫(yī)療費用（如有門診）的原始憑證和賬單明細(xì)表、出院小結(jié)及住院醫(yī)療費用（如有住院）的原始憑證和賬單明細(xì)表；
4.所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料。

如果委托他人代為申請，除上述證明和資料外，還須提供相關(guān)保險金受益人的授權(quán)委托書、受托人有效身份證件等相關(guān)證明文件。保險金作為被保險人遺產(chǎn)時，還須提供可證明合法繼承權(quán)的相關(guān)權(quán)利文件。受益人或繼承人為未成年人或無民事行為能力人時，由其合法監(jiān)護人代其申請領(lǐng)取保險金，其合法監(jiān)護人還必須提供受益人或繼承人為未成年人或無民事行為能力人的證明和監(jiān)護人具有合法監(jiān)護權(quán)的證明。以上證明和資料不完整的，我們將及時一次性通知申請人補充提供有關(guān)證明和資料。

第十七條保險金給付
我們在收到保險金給付申請書及合同約定的證明和資料后，將在5個工作日內(nèi)作出核定；情形復(fù)雜的，在30日內(nèi)作出核定。對屬于保險責(zé)任的，我們在與受益人達成給付保險金的協(xié)議后10日內(nèi)，履行給付保險金義務(wù)。
我們未及時履行前款規(guī)定義務(wù)的，除支付保險金外，應(yīng)當(dāng)賠償受益人因此受到的損失。
對不屬于保險責(zé)任的，我們自作出核定之日起3日內(nèi)向受益人發(fā)出拒絕給付保險金通知書并說明理由。
我們在收到保險金給付申請書及有關(guān)證明和資料之日起60日內(nèi)，對給付保險金的數(shù)額不能確定的，根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；我們最終確定給付保險金的數(shù)額后，將支付相應(yīng)的差額。

第五部分您還享有哪些權(quán)益

第十八條合同內(nèi)容的變更權(quán)
您和我們協(xié)商同意后，有權(quán)變更本合同的有關(guān)內(nèi)容，并由我們在保險單或保險憑證上批注，或簽訂合同變更的書面協(xié)議。

第十九條您解除合同的手續(xù)及風(fēng)險
如果被保險人未發(fā)生保險事故，且您申請解除本合同，請?zhí)顚懡獬贤暾垥⑾蛭覀兲峁┫铝匈Y料：
一、保險合同；
二、您的有效身份證件。
自我們收到解除合同申請書時起，本合同終止。我們自收到解除合同申請書之日起30日內(nèi)向您退還保險單的未經(jīng)過凈保費[未經(jīng)過凈保費：您已支付的當(dāng)期保險費×（1-35%）×（1-該保險費所保障的已經(jīng)過日數(shù)/該保險費所保障的日數(shù)）。經(jīng)過日數(shù)不足一日的按一日計算。]。在您要求解除本合同的保單年度內(nèi)，如果我們已給付過任何保險金，則不退還未經(jīng)過凈保費。
您解除合同會遭受一定損失。

第六部分您必須了解的其他事項

第二十條明確說明與如實告知
訂立本合同時，我們應(yīng)向您說明本合同的內(nèi)容。
對保險條款中免除我們責(zé)任的條款，我們在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起您注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向您作出明確說明，未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。
被保險人應(yīng)如實告知所有可能影響保險單承保發(fā)生的事實，我們有權(quán)就您、被保險人的有關(guān)情況提出書面詢問，被保險人必須如實在投保單上填寫投保前的既往癥情況，這些將影響投保和續(xù)保時保險憑證或保險單批注確定的特殊條款、投保條件、責(zé)任免除和特別限制等。
如果您故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響我們決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，我們有權(quán)解除本合同。
如果您故意不履行如實告知義務(wù)，對于本合同解除前發(fā)生的保險事故，我們不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費。
如果您因重大過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，對于本合同解除前發(fā)生的保險事故，我們不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險費。
我們在合同訂立時已經(jīng)知道您未如實告知的情況的，我們不得解除合同；發(fā)生保險事故的，我們承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。

第二十一條我們合同解除權(quán)的限制
前條規(guī)定的合同解除權(quán)，自我們知道有解除事由之日起，超過30日不行使而消滅。

第二十二條年齡錯誤
您在申請投保時，應(yīng)將與有效身份證件相符的被保險人的出生日期在投保單上填明，如果發(fā)生錯誤按照下列方式辦理：
一、您申報的被保險人年齡不真實，并且其真實年齡不符合本合同約定投保年齡限制的，在保險事故發(fā)生之前我們有權(quán)解除合同，并向您退還保險單的未經(jīng)過凈保費。我們行使合同解除權(quán)適用“我們合同解除權(quán)的限制”的規(guī)定。
二、您申報的被保險人年齡不真實，致使您實付保險費少于應(yīng)付保險費的，我們有權(quán)更正并要求您補交保險費。若已經(jīng)發(fā)生保險事故，在給付保險金時按實付保險費和應(yīng)付保險費的比例給付。
三、您申報的被保險人年齡不真實，致使您實付保險費多于應(yīng)付保險費的，我們會將多收的保險費退還給您。

第二十三條保險合同的終止
除本合同另有約定外，本合同在發(fā)生下列情況之一時自動終止：
一、被保險人身故；
二、投保人不再續(xù)保；
三、本合同內(nèi)約定的其他終止情況。

第二十四條聯(lián)系方式的變更
為了保障您的權(quán)益，如果您的聯(lián)系方式（如聯(lián)系地址、聯(lián)系電話、電子郵箱等）發(fā)生變化，請及時通知我們。否則，我們將按已知的最后聯(lián)系方式與您聯(lián)系。

第二十五條爭議處理
在合同履行過程中，雙方發(fā)生爭議時，可以從下列兩種方式中選擇一種爭議處理方式：
一、因履行本合同發(fā)生的爭議，由雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成的，由雙方達成仲裁協(xié)議通過仲裁解決；
二、因履行本合同發(fā)生的爭議，由雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成的，依法向人民法院起訴。
如果雙方選擇仲裁方式，應(yīng)當(dāng)達成仲裁協(xié)議并明確約定仲裁事項、仲裁機構(gòu)。

第二十六條惡性腫瘤定義
本合同所保障的惡性腫瘤，是指被保險人經(jīng)專科醫(yī)生[?？漆t(yī)生：?？漆t(yī)生應(yīng)當(dāng)同時滿足以下四項資格條件：（1）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》；（2）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊；（3）具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；（4）在二級或二級以上醫(yī)院的相應(yīng)科室從事臨床工作三年以上。]明確診斷初次發(fā)生下列惡性腫瘤。
惡性腫瘤指惡性細(xì)胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉(zhuǎn)移到身體其他部位的疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇。
下列疾病不在保障范圍內(nèi)：
（1）原位癌；
（2）相當(dāng)于Binet 分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血??；
（3）相當(dāng)于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；
（4）皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌）；
（5）TNM分期為T₁N₀M₀期或更輕分期的前列腺癌；
（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。

附表：保險利益表

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