復(fù)星聯(lián)合藥神一號(hào)疾病保險(xiǎn)條款
備案編號(hào)：復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)〔2018〕疾病保險(xiǎn) 069 號(hào)
（本公司對(duì)一些專業(yè)名詞做了釋義，這些釋義為本條款的重要組成部分。同一專業(yè)名詞在條款中出現(xiàn)多次的，僅在該專業(yè)名詞第一次出現(xiàn)的地方做釋義，該釋義適用全文。）
1 合同訂立
1.1 合同構(gòu)成
本保險(xiǎn)條款、投保單或其他投保文件、保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證、附貼批單和其他約定書，均為投保人與本公司之間訂立的《復(fù)星聯(lián)合藥神一號(hào)疾病保險(xiǎn)合同》（以下簡(jiǎn)稱“本合同”）的構(gòu)成部分。凡涉及本合同的約定，均應(yīng)當(dāng)采用書面形式。
1.2 合同成立與生效
投保人提出投保申請(qǐng)、本公司同意承保，本合同成立。
合同生效日期在本合同中載明。保單年度、保險(xiǎn)費(fèi)約定交納日[約定交納日：指本合同生效日在每月、每季或每半年（根據(jù)交費(fèi)方式確定）的對(duì)應(yīng)日。當(dāng)月無對(duì)應(yīng)的同一日，則以該月最后一日為對(duì)應(yīng)日。]均以該日期計(jì)算。
1.3 投保范圍
符合本公司承保條件者均可作為本合同的被保險(xiǎn)人。投保年齡以周歲[周歲：指按法定有效身份證明文件中記載的出生日期計(jì)算的年齡，自出生之日起為零周歲，每經(jīng)過一年增加一歲，不足一年的不計(jì)。]計(jì)算。
1.4 猶豫期
自投保人簽收本合同的次日零時(shí)起，有15日的猶豫期。在此期間，請(qǐng)投保人認(rèn)真閱讀本合同，如果投保人認(rèn)為本合同與投保人的需求不相符，可以在此期間提出解除本合同，本公司向投保人無息退還保險(xiǎn)費(fèi)。
解除本合同時(shí)，投保人須填寫解除合同申請(qǐng)書，并提供保險(xiǎn)合同和有效身份證件[有效身份證件：指由政府主管部門規(guī)定的證明個(gè)人身份的證件，如：居民身份證、按規(guī)定可使用的有效護(hù)照、軍官證、警官證、士兵證、戶口簿等證件。]，自本公司收到投保人的解除合同申請(qǐng)書起，本合同即被解除，對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，本公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
2 提供的保障
2.1 保險(xiǎn)金額
被保險(xiǎn)人各項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任對(duì)應(yīng)的分項(xiàng)限額，均由投保人與本公司約定，并于本合同中載明。
2.2 保險(xiǎn)期間
除另有約定外，本合同保險(xiǎn)期間為一年，自本合同生效之日零時(shí)起至約定的終止日的二十四時(shí)止，具體由投保人與本公司約定并在本合同中載明。
2.3 保險(xiǎn)責(zé)任
本保險(xiǎn)分設(shè)特定惡性腫瘤疾病保險(xiǎn)責(zé)任、特藥醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)責(zé)任，供投保人選擇投保。
在本合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，依投保人的保險(xiǎn)責(zé)任選擇，本公司按下列約定對(duì)被保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任：
2.3.1 特定惡性腫瘤疾病保險(xiǎn)責(zé)任
本合同的特定惡性腫瘤疾病保險(xiǎn)責(zé)任分項(xiàng)限額由投保人與本公司約定，并于本合同中載明。
在本合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在等待期[等待期：除另有約定外，本合同生效日起90天內(nèi)（含第90天）為等待期，續(xù)保時(shí)無等待期。]后在本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)[本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)：包括本公司指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及符合下列所有條件的機(jī)構(gòu)：
（1）位于境內(nèi)，擁有合法經(jīng)營(yíng)執(zhí)照，當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)最新公布的二級(jí)以上（含二級(jí)）的定點(diǎn)醫(yī)院，或其它合同雙方約定的醫(yī)院；
（2）設(shè)立的主要目的為向受傷者和患病者提供留院治療和護(hù)理服務(wù)；
（3）有合格的醫(yī)生和護(hù)士提供全日二十四小時(shí)的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)；
（4）非主要作為康復(fù)醫(yī)院、診所、護(hù)理、療養(yǎng)、戒酒、戒毒或類似的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。]由?？漆t(yī)生[?？漆t(yī)生：?？漆t(yī)生應(yīng)當(dāng)同時(shí)滿足以下五項(xiàng)條件：（1）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》；（2）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊(cè)；（3）具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；（4）在經(jīng)中華人民共和國衛(wèi)生部門評(píng)審確定的屬于二級(jí)以上（含）的醫(yī)院的相應(yīng)科室從事臨床工作三年以上;（5）非被保險(xiǎn)人本人及其直系親屬。]確診初次發(fā)生[確診初次發(fā)生：指被保險(xiǎn)人自出生之日起第一次經(jīng)醫(yī)院確診患有本合同列明的一種或多種特定惡性腫瘤，而不是指自本合同生效、復(fù)效之后第一次經(jīng)醫(yī)院確診患有本合同列明的一種或多種特定惡性腫瘤。]本合同列明的一種或多種特定惡性腫瘤[特定惡性腫瘤：指原發(fā)于被保險(xiǎn)人特定部位的惡性腫瘤，包括肺癌、肝癌、胃癌、腎癌、白血病、結(jié)直腸癌、前列腺癌、卵巢癌、乳腺癌、淋巴瘤、骨髓瘤、鼻咽癌、頭頸癌、黑色素瘤、軟組織肉瘤、胃腸道間質(zhì)瘤、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤。特定部位的惡性腫瘤需經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，且臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇。
其中惡性腫瘤是指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長(zhǎng)和擴(kuò)散，浸潤(rùn)和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管，淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇，不包括：
（1）原位癌
（2）相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血病；
（3）感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤；
（4）相當(dāng)于 Ann Arbor 分期方案I 期程度的何杰金氏?。?/strong>
（5）TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌。]，本公司按本合同載明的特定惡性腫瘤疾病保險(xiǎn)責(zé)任分項(xiàng)限額給付特定惡性腫瘤疾病保險(xiǎn)金，本項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止。
被保險(xiǎn)人在本合同等待期內(nèi)，在本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由專科醫(yī)生確診初次發(fā)生本合同列明的特定惡性腫瘤（無論一種或者多種），本公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并無息返還所交保險(xiǎn)費(fèi)，同時(shí)本合同終止。
2.3.2 特藥醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)責(zé)任
本合同的特藥醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)責(zé)任分項(xiàng)限額為人民幣100萬元。
在本合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在等待期后在本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由專科醫(yī)生確診初次發(fā)生本合同列明的一種或多種特定惡性腫瘤，對(duì)于治療該特定惡性腫瘤發(fā)生的且同時(shí)滿足以下條件的藥品費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱“滿足條件的藥品費(fèi)用”），本公司根據(jù)本合同第2.3.3條“特藥醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算方法”的約定，給付特藥醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金，特藥醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金累計(jì)以本合同載明的該被保險(xiǎn)人的特藥醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)責(zé)任分項(xiàng)限額為上限，當(dāng)達(dá)到該限額時(shí)，本項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止。
被保險(xiǎn)人在本合同等待期內(nèi)，在本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由?？漆t(yī)生確診初次發(fā)生本合同列明的特定惡性腫瘤（無論一種或者多種），本公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并無息返還所交保險(xiǎn)費(fèi)，同時(shí)本合同終止。
滿足條件的藥品費(fèi)用須同時(shí)滿足以下要求：
（1）用于治療特定惡性腫瘤的藥品處方是由本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)生開具的、被保險(xiǎn)人當(dāng)前治療醫(yī)學(xué)必需[醫(yī)學(xué)必需：指醫(yī)療費(fèi)用符合下列所有條件：（1）治療疾病所必需的項(xiàng)目；（2）不超過安全、足量治療原則的項(xiàng)目；（3）由醫(yī)生開具的處方藥；（4）非試驗(yàn)性的、非研究性的項(xiàng)目；（5）與接受治療當(dāng)?shù)仄毡榻邮艿尼t(yī)療專業(yè)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)一致的項(xiàng)目。]的藥品；
（2）每次的處方劑量不超過1個(gè)月，且開具時(shí)間須在本合同保險(xiǎn)期間內(nèi)；
（3）上述藥品處方中所列明的藥品屬于本公司指定的藥品清單[本公司指定的藥品清單：以本公司最新公布信息為準(zhǔn)。您可以撥打服務(wù)熱線4006-11-7777咨詢。本公司保留對(duì)藥品清單進(jìn)行變更的權(quán)利，將根據(jù)醫(yī)療水平的發(fā)展對(duì)藥品清單進(jìn)行更新。藥品清單中的藥品分類以藥品處方開具時(shí)《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》的有效版本為準(zhǔn)；藥品的適應(yīng)癥以國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的藥品說明書為準(zhǔn)。]中的藥品；
（4）上述藥品處方中所列明的藥品是在本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或本公司指定或認(rèn)可的藥店[本公司指定或認(rèn)可的藥店：以本公司最新公布信息為準(zhǔn)。您可以撥打服務(wù)熱線4006-11-7777咨詢。
本公司保留對(duì)上述合作的藥店名單做出適當(dāng)調(diào)整的權(quán)利。
本公司合作的藥店同時(shí)滿足以下條件：
（1） 取得國家藥品經(jīng)營(yíng)許可證、GSP 認(rèn)證；
（2） 具有完善的冷鏈藥品送達(dá)能力；
（3） 提供專業(yè)的藥品資訊、患者教育、追蹤隨訪；
（4） 該藥店內(nèi)具有醫(yī)師、執(zhí)業(yè)藥師等專業(yè)人員提供服務(wù)；]購買的藥品；
（5）在本公司指定或認(rèn)可的藥店購買的藥品須符合本合同附表一處方審核及購藥流程的約定。
除上述在本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或本公司指定或認(rèn)可的藥店發(fā)生的特藥醫(yī)療費(fèi)用以外的其他醫(yī)療費(fèi)用，本公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。
2.3.3 特藥醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算方法
特藥醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金給付包括特定目錄外藥品費(fèi)用[特定目錄外藥品費(fèi)用：滿足條件的藥品費(fèi)用中未被納入《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（以藥品處方開具時(shí)的有效版本為準(zhǔn)）的藥品所發(fā)生的費(fèi)用。]保險(xiǎn)金給付及特定目錄內(nèi)藥品費(fèi)用[特定目錄內(nèi)藥品費(fèi)用：滿足條件的藥品費(fèi)用中被納入《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（以藥品處方開具時(shí)的有效版本為準(zhǔn)）的藥品所發(fā)生的費(fèi)用。]保險(xiǎn)金給付。
一、特定目錄外藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金的計(jì)算方法
特定目錄外藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金給付金額=（每次發(fā)生的特定目錄外藥品費(fèi)用－每次從其他途徑已獲得的特定目錄外藥品費(fèi)用補(bǔ)償）×100%
從其他途徑已獲得的特定目錄外藥品費(fèi)用補(bǔ)償，包含因發(fā)生該特定目錄外藥品費(fèi)用，已從公費(fèi)醫(yī)療、互助保險(xiǎn)、除本保險(xiǎn)外的其他商業(yè)保險(xiǎn)、公益慈善機(jī)構(gòu)、第三方責(zé)任人等其他途徑實(shí)際獲得的特定目錄外藥品費(fèi)用補(bǔ)償。
二、特定目錄內(nèi)藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金的計(jì)算方法
特定目錄內(nèi)藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金給付金額=（每次發(fā)生的特定目錄內(nèi)藥品費(fèi)用－每次從其他途徑已獲得的特定目錄內(nèi)藥品費(fèi)用補(bǔ)償）×每次發(fā)生的特定目錄內(nèi)藥品費(fèi)用對(duì)應(yīng)的給付比例
其中每次發(fā)生的特定目錄內(nèi)藥品費(fèi)用對(duì)應(yīng)的給付比例按照以下方式確定：
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給付條件 |
給付比例 |
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如果被保險(xiǎn)人已從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)[社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)：各省區(qū)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法和各省區(qū)市城鎮(zhèn)職工地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)，包括農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等政府舉辦的基本醫(yī)療保障項(xiàng)目。其中各省區(qū)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法是指各省區(qū)市人民政府令發(fā)布的為保障職工基本醫(yī)療需求制定的管理辦法。]、公費(fèi)醫(yī)療、互助保險(xiǎn)、除本保險(xiǎn)外的其他商業(yè)保險(xiǎn)、公益慈善機(jī)構(gòu)、第三方責(zé)任人等獲得特定目錄內(nèi)藥品費(fèi)用補(bǔ)償 |
100% |
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如果被保險(xiǎn)人未從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、互助保險(xiǎn)、除本保險(xiǎn)外的其他商業(yè)保險(xiǎn)、公益慈善機(jī)構(gòu)、第三方責(zé)任人等獲得特定目錄內(nèi)藥品費(fèi)用補(bǔ)償 |
60% |
因下列第（1）至（7）項(xiàng)情形之一直接或間接導(dǎo)致被保險(xiǎn)人發(fā)生特定惡性腫瘤或發(fā)生特定惡性腫瘤需要治療產(chǎn)生特藥醫(yī)療費(fèi)用的，本公司不承擔(dān)給付任何保險(xiǎn)金的責(zé)任；因第（8）至（15）項(xiàng)情形之一直接或間接導(dǎo)致被保險(xiǎn)人發(fā)生特定惡性腫瘤需要治療產(chǎn)生藥品費(fèi)用的，本公司不承擔(dān)給付特藥醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金的責(zé)任：
（1）投保人對(duì)被保險(xiǎn)人故意殺害或故意傷害；
（2）被保險(xiǎn)人故意自傷，故意犯罪以及抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施；
（3）被保險(xiǎn)人主動(dòng)服用、吸食或注射毒品[毒品：指中華人民共和國刑法規(guī)定的鴉片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、嗎啡、大麻、可卡因以及國家規(guī)定管制的其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品，但不包括由醫(yī)生開具并遵醫(yī)囑使用的用于治療疾病但含有毒品成分的處方藥品。]；
（4）未書面告知的既往癥[既往癥：指在保險(xiǎn)人對(duì)其保險(xiǎn)責(zé)任生效之前被保險(xiǎn)人已知或應(yīng)該知道的有關(guān)疾病或癥狀。通常有以下情況：
（1）在保險(xiǎn)人對(duì)其保險(xiǎn)責(zé)任生效之前，醫(yī)生已有明確診斷，長(zhǎng)期治療未間斷；
（2）在保險(xiǎn)人對(duì)其保險(xiǎn)責(zé)任生效之前，醫(yī)生已有明確診斷，治療后癥狀未完全消失，有間斷治療情況；
（3）在保險(xiǎn)人對(duì)其保險(xiǎn)責(zé)任生效之前，未經(jīng)醫(yī)生診斷和治療，但癥狀明顯且持續(xù)存在，以普通人醫(yī)學(xué)常識(shí)應(yīng)當(dāng)知曉。]；
（5）被保險(xiǎn)人遺傳性疾病[遺傳性疾?。褐干臣?xì)胞或受精卵的遺傳物質(zhì)（染色體和基因）發(fā)生突變或畸變所引起的疾病，通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特征。]，先天性畸形、變形或染色體異常[先天性畸形、變形或染色體異常：指被保險(xiǎn)人出生時(shí)就具有的畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）確定。]；
（6）被保險(xiǎn)人感染艾滋病病毒或患艾滋病[感染艾滋病病毒或患艾滋病: 艾滋病毒指人類免疫缺陷病毒，英文縮寫為HIV。艾滋病指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性人類免疫缺陷綜合征，英文縮寫為AIDS。在人體血液或其他樣本中檢測(cè)到艾滋病毒或其抗體呈陽性，沒有出現(xiàn)臨床癥狀征的，為感染艾滋病病毒；如果同時(shí)出現(xiàn)了明顯臨床癥狀或體征的，為患艾滋病。]；
（7）戰(zhàn)爭(zhēng)[戰(zhàn)爭(zhēng)：指國家與國家、民族與民族、政治集團(tuán)與政治集團(tuán)之間為了一定的政治、經(jīng)濟(jì)目的而進(jìn)行的武裝斗爭(zhēng)，以政府宣布為準(zhǔn)。]、軍事沖突[軍事沖突：指國家或民族之間在一定范圍內(nèi)的武裝對(duì)抗，以政府宣布為準(zhǔn)。]、恐怖主義活動(dòng)[恐怖主義活動(dòng)：指以制造社會(huì)恐慌、危害公共安全或脅迫國家機(jī)關(guān)、國際組織為目的，采取暴力、破壞、恐嚇等手段，造成或意圖造成人員傷亡、重大財(cái)產(chǎn)損失、公共設(shè)施損壞、社會(huì)秩序混亂等嚴(yán)重社會(huì)危害的行為，以及煽動(dòng)、資助或以其他方式協(xié)助實(shí)施上述活動(dòng)的行為。]、暴亂[暴亂：指破壞社會(huì)秩序的武裝騷動(dòng)，以政府宣布為準(zhǔn)。]或武裝叛亂；核爆炸、核輻射或核污染。
（8）被保險(xiǎn)人在中華人民共和國領(lǐng)土以外的國家或地區(qū)以及香港特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū)、臺(tái)灣地區(qū)接受治療；
（9）藥品處方的開具與國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的該藥品說明書中所列明的適應(yīng)癥用法用量不符；
（10）未經(jīng)科學(xué)或者醫(yī)學(xué)認(rèn)可的試驗(yàn)性或者研究性治療及其產(chǎn)生的后果所產(chǎn)生的費(fèi)用；
（11）未被治療所在地權(quán)威部門批準(zhǔn)的治療，未獲得治療所在地政府許可或者批準(zhǔn)的藥品或者藥物；
（12）被保險(xiǎn)人用藥時(shí)長(zhǎng)符合慈善贈(zèng)藥申請(qǐng)條件，但因被保險(xiǎn)人或者受益人未提交慈善贈(zèng)藥申請(qǐng)或者提交的慈善贈(zèng)藥申請(qǐng)材料不全導(dǎo)致慈善贈(zèng)藥申請(qǐng)未通過而發(fā)生的藥品費(fèi)用；
（13）在本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或本公司指定或認(rèn)可的藥店發(fā)生的特藥醫(yī)療費(fèi)用以外的其他醫(yī)療費(fèi)用；
（14）在非本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或在非本公司指定或認(rèn)可的藥店中購買的藥品，或在非本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的任何藥品費(fèi)用；
（15）滿足條件的藥品費(fèi)用之外的任何其他醫(yī)療費(fèi)用。
發(fā)生上述第（1）項(xiàng)情形導(dǎo)致被保險(xiǎn)人被確診發(fā)生本合同列明的一種或多種特定惡性腫瘤的，本合同終止，本公司向被保險(xiǎn)人退還未滿期凈保險(xiǎn)費(fèi)[未滿期凈保險(xiǎn)費(fèi)：與被保險(xiǎn)人對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)費(fèi)系一次性交費(fèi)時(shí)，該被保險(xiǎn)人名下的未滿期凈保險(xiǎn)費(fèi)=P×（1-N÷M）×（1-35%），
其中：P 指為該被保險(xiǎn)人一次性交納的保險(xiǎn)費(fèi)，M 指該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)期間所包含的日數(shù)（計(jì)算日數(shù)時(shí)不足一日部分按一日計(jì)，下同），N 指從該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)期間起始之日至本公司對(duì)該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任提前終止之日實(shí)際經(jīng)過的日數(shù)。
與被保險(xiǎn)人對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)費(fèi)系分期交費(fèi)時(shí)，該被保險(xiǎn)人名下的未滿期凈保險(xiǎn)費(fèi)=P×（1-N÷M）×（1-35%），其中：P 指為該被
保險(xiǎn)人交納的最近一期保險(xiǎn)費(fèi)（以下簡(jiǎn)稱“當(dāng)期保險(xiǎn)費(fèi)”），M 指從當(dāng)期保險(xiǎn)費(fèi)的約定交納日至下一期保險(xiǎn)費(fèi)的約定交納日之
間所包含的日數(shù)，N 指從當(dāng)期保險(xiǎn)費(fèi)的約定交納日至本公司對(duì)該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任提前終止之日實(shí)際經(jīng)過的日數(shù)。]；發(fā)生上述第（2）至（7）項(xiàng)情形之一導(dǎo)致被保險(xiǎn)人被確診發(fā)生本合同列明的一種或多種特定惡性腫瘤的，本合同終止，本公司向投保人退還未滿期凈保險(xiǎn)費(fèi)。
2.4.2 其他免責(zé)條款
除“2.4.1一般責(zé)任免除”外，本合同還有一些免除本公司責(zé)任的條款，詳見“1.4猶豫期”、“2.3保險(xiǎn)責(zé)任”、“3.2保險(xiǎn)事故通知”、“3.3保險(xiǎn)金申請(qǐng)”、“4.2續(xù)?！薄ⅰ?.1明確說明與如實(shí)告知”、“6.3年齡錯(cuò)誤”、“附表一”中背景突出顯示的內(nèi)容；“2.3.1特定惡性腫瘤疾病保險(xiǎn)責(zé)任”中腳注背景突出顯示的內(nèi)容。
3 保險(xiǎn)金申領(lǐng)
3.1 受益人
除另有約定外，本合同的特定惡性腫瘤疾病保險(xiǎn)金和特藥醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金的受益人為被保險(xiǎn)人本人。
3.2 保險(xiǎn)事故通知
投保人、被保險(xiǎn)人或受益人應(yīng)當(dāng)在知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后10日內(nèi)通知本公司。
若投保人、被保險(xiǎn)人或受益人故意或因重大過失未及時(shí)通知，致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，本公司對(duì)無法確定的部分，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但本公司通過其他途徑已經(jīng)及時(shí)知道或應(yīng)當(dāng)及時(shí)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生或雖未及時(shí)通知但不影響本公司確定保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度的除外。
3.3 保險(xiǎn)金申請(qǐng)
受益人向本公司申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金時(shí)，應(yīng)當(dāng)填寫保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書，并以書面形式提交下列證明和資料。受益人因特殊原因不能提供下列證明和資料的，應(yīng)當(dāng)提供其他合法、有效的證明和資料。受益人未能提供有關(guān)證明和資料，導(dǎo)致本公司無法核實(shí)事故的性質(zhì)、原因、損失程度的，本公司對(duì)無法核實(shí)部分不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。
3.3.1 特定惡性腫瘤疾病保險(xiǎn)金申請(qǐng)
受益人需作為申請(qǐng)人填寫保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書，并向本公司提供下列證明文件、資料原件：
（1）受益人有效身份證件；
（2）本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的附有病歷、病理顯微鏡檢查、血液檢驗(yàn)及其他科學(xué)方法檢驗(yàn)報(bào)告的疾病診斷證明書；
（3）所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的其他證明和資料。
3.3.2 特藥醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金申請(qǐng)
受益人需作為申請(qǐng)人填寫保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書，并向本公司提供下列證明文件、資料原件：
（1）受益人有效身份證件；
（2）本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的被保險(xiǎn)人診斷證明(病理診斷或加蓋醫(yī)務(wù)處公章或具有同等效力公章的臨床診斷)、本公司指定或認(rèn)可的藥店出具的藥品費(fèi)用收據(jù)或者發(fā)票，本公司留存其原件；
（3）本公司合作的藥店出具的藥品費(fèi)用清單、本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的被保險(xiǎn)人的處方、門診及住院病歷、入出院記錄以及與診斷證明相關(guān)的病理顯微鏡檢查、血液檢驗(yàn)及其他科學(xué)方法檢驗(yàn)報(bào)告；
（4）如果已從其他途經(jīng)獲得了補(bǔ)償，則須提供從其他途徑報(bào)銷的憑證，本公司留存其原件；
（5）所能提供的與確認(rèn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料。
對(duì)于本公司已經(jīng)與本公司合作的藥店直接結(jié)算的藥品費(fèi)用，本公司不再接受受益人對(duì)該部分保險(xiǎn)金的申請(qǐng)。
3.4 代理申請(qǐng)及其他
受益人委托他人申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金的，還應(yīng)當(dāng)提供受托人身份證明、授權(quán)委托書。保險(xiǎn)金作為遺產(chǎn)時(shí)，還應(yīng)當(dāng)提供可證明合法繼承權(quán)的相關(guān)權(quán)利文件。受益人或繼承人為未成年人或無民事行為能力人時(shí)，由其合法監(jiān)護(hù)人代其申請(qǐng)領(lǐng)取保險(xiǎn)金，并提供未成年人或無民事行為能力證明和合法監(jiān)護(hù)權(quán)證明。
3.5 配合調(diào)查
被保險(xiǎn)人遭受事故的，除法律禁止的情況外，本公司有權(quán)對(duì)投保人、被保險(xiǎn)人、受益人等，就事故的性質(zhì)、原因、結(jié)果及被保險(xiǎn)人的損傷程度和身體情況等，進(jìn)行調(diào)查、檢查、評(píng)估和鑒定（包括但不限于提請(qǐng)作必要、合理的檢驗(yàn)），投保人、被保險(xiǎn)人、受益人等應(yīng)當(dāng)予以充分配合。
3.6 保險(xiǎn)金的給付
收到保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書及有關(guān)證明和資料后，本公司將在10個(gè)工作日內(nèi)作出核定；情形復(fù)雜的，在30日內(nèi)作出核定。
本公司應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知受益人。對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與受益人達(dá)成給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后10日內(nèi)履行給付保險(xiǎn)金義務(wù)；對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，本公司自作出核定之日起3日內(nèi)向受益人發(fā)出拒絕給付保險(xiǎn)金通知書，并說明理由。對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任情形，本公司未履行前兩款約定的義務(wù)的，除履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)外，還應(yīng)當(dāng)賠償受益人因此受到的利息損失。利息按照中國人民銀行公布的金融機(jī)構(gòu)人民幣活期存款基準(zhǔn)利率，就超過日數(shù)以單利方式計(jì)算。
自收到保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書及有關(guān)證明和資料之日起60日內(nèi)，本公司對(duì)給付保險(xiǎn)金的數(shù)額不能確定的，本公司應(yīng)當(dāng)按照根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；最終確定給付保險(xiǎn)金的數(shù)額后，本公司支付相應(yīng)的差額。
3.7 訴訟時(shí)效
受益人向本公司請(qǐng)求給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為2年，自其知道或應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。
4 保險(xiǎn)費(fèi)交納
4.1 保險(xiǎn)費(fèi)的交納
投保人應(yīng)當(dāng)按照本合同約定的交費(fèi)方式向本公司交納保險(xiǎn)費(fèi)。保險(xiǎn)費(fèi)的交納日以款項(xiàng)到達(dá)本公司賬戶之日為準(zhǔn)。分期支付保險(xiǎn)費(fèi)的，在交納首期保險(xiǎn)費(fèi)后，投保人應(yīng)當(dāng)在每個(gè)保險(xiǎn)費(fèi)約定交納日交納其余各期保險(xiǎn)費(fèi)。
4.2 續(xù)保
本合同保險(xiǎn)期間屆滿時(shí)，投保人可向本公司申請(qǐng)續(xù)保本合同。續(xù)保不重新計(jì)算等待期。
在本合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在等待期后在本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由?？漆t(yī)生確診初次發(fā)生本合同列明的一種或多種特定惡性腫瘤后，經(jīng)本公司審核同意，您可為被保險(xiǎn)人繼續(xù)投保本合同特藥醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)責(zé)任一次。
本公司有權(quán)根據(jù)被保險(xiǎn)人的年齡、醫(yī)療費(fèi)用通脹水平、本保險(xiǎn)合同整體經(jīng)營(yíng)狀況調(diào)整被保險(xiǎn)人在續(xù)保時(shí)的費(fèi)率，但費(fèi)率調(diào)整適用于本合同的所有被保險(xiǎn)人或同一投保年齡段的所有被保險(xiǎn)人，本公司不會(huì)因?yàn)槟骋槐槐ｋU(xiǎn)人的健康狀況變化或歷史理賠情況而單獨(dú)調(diào)整該被保險(xiǎn)人的續(xù)保費(fèi)率。在投保人接受費(fèi)率調(diào)整的前提下，本公司方可為投保人辦理續(xù)保手續(xù)。
本合同期滿后30日內(nèi)，經(jīng)投保人申請(qǐng)，本公司簽發(fā)保單，視同為同意續(xù)保。續(xù)保保單和上年度保單的保險(xiǎn)期間在時(shí)間上不間斷。本合同期滿后30日內(nèi)，因投保人未申請(qǐng)續(xù)保本合同或未交納續(xù)保保費(fèi)的，視為放棄續(xù)保權(quán)利。投保人需重新申請(qǐng)投保，經(jīng)本公司審核同意后簽發(fā)保單，且需重新計(jì)算等待期。
如被保險(xiǎn)人超過105周歲或者本合同統(tǒng)一停售，本公司不再接受投保人續(xù)保請(qǐng)求。
如投保人或被保險(xiǎn)人有損害本公司利益的欺詐行為，或投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)、未按時(shí)交納保險(xiǎn)費(fèi)，本公司有權(quán)拒絕被保險(xiǎn)人的續(xù)保請(qǐng)求。
5 合同解除
5.1 解除合同的手續(xù)及風(fēng)險(xiǎn)
本合同成立后，投保人可申請(qǐng)解除合同。
投保人申請(qǐng)解除本合同時(shí)，應(yīng)當(dāng)向本公司送達(dá)：
（1）解除合同申請(qǐng)書；
（2）本合同；
（3）投保人有效身份證件；
（4）本公司要求的其他有關(guān)證明和資料。
本合同的效力至本公司接到解除合同申請(qǐng)書之日的次日零時(shí)或解除合同申請(qǐng)書上載明的合同終止時(shí)間（二者中以較晚者為準(zhǔn)）終止。本公司自收到完整的證明和資料之日起30日內(nèi)向投保人退還本合同的未滿期凈保險(xiǎn)費(fèi)。
投保人在猶豫期后解除合同會(huì)遭受一定損失。本公司根據(jù)本合同已給付保險(xiǎn)金或承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的，不退還本合同保險(xiǎn)單的未滿期凈保險(xiǎn)費(fèi)。
6 其他事項(xiàng)
6.1 明確說明與如實(shí)告知
訂立本合同時(shí)，本公司會(huì)向投保人明確說明本合同的內(nèi)容。對(duì)本合同中免除本公司責(zé)任的條款，本公司在訂立合同時(shí)會(huì)在投保單、保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或口頭形式向投保人作出明確說明，未作提示或明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。
本公司就投保人、被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。
投保人故意或因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響本公司決定是否同意承保或提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，本公司有權(quán)解除本合同。
投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，本公司對(duì)于本合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。
投保人因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，本公司對(duì)于本合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但會(huì)退還保險(xiǎn)費(fèi)。
本公司在本合同訂立時(shí)已經(jīng)知道投保人未如實(shí)告知的情況的，本公司不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，本公司承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。
6.2 本公司合同解除權(quán)的限制
6.1款規(guī)定的合同解除權(quán)，自本公司知道有解除事由之日起，超過30日不行使而消滅。自本合同成立之日起超過2年的，本公司不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)，我們承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。
6.3 年齡錯(cuò)誤
投保人在申請(qǐng)投保時(shí)，應(yīng)將與有效身份證件相符的被保險(xiǎn)人的出生日期或周歲年齡在投保單或其他投保文件上填明，若發(fā)生錯(cuò)誤按照下列方式辦理：
（1）投保人申報(bào)的被保險(xiǎn)人年齡不真實(shí)，并且其真實(shí)年齡不符合本合同約定投保年齡限制的，本公司有權(quán)取消該被保險(xiǎn)人的被保資格，并向投保人退還相應(yīng)未滿期凈保險(xiǎn)費(fèi)。本公司行使被保險(xiǎn)人的被保資格取消權(quán)適用“6.2本公司合同解除權(quán)的限制”的規(guī)定。
（2）投保人申報(bào)的被保險(xiǎn)人年齡不真實(shí)，致使投保人實(shí)交保險(xiǎn)費(fèi)少于應(yīng)交保險(xiǎn)費(fèi)的，本公司有權(quán)更正并要求投保人補(bǔ)交保險(xiǎn)費(fèi)，但若已經(jīng)發(fā)生保險(xiǎn)事故，本公司有權(quán)按實(shí)收保險(xiǎn)費(fèi)占應(yīng)交保險(xiǎn)費(fèi)的比例給付第2部分“提供的保障”約定的保險(xiǎn)金。
（3）投保人申報(bào)的被保險(xiǎn)人年齡不真實(shí)，致使投保人實(shí)交保險(xiǎn)費(fèi)多于應(yīng)交保險(xiǎn)費(fèi)的，本公司會(huì)將多收的保險(xiǎn)費(fèi)無息退還給投保人。
6.4 合同內(nèi)容變更
在本合同有效期內(nèi)，經(jīng)投保人與本公司協(xié)商一致，可以變更本合同的有關(guān)內(nèi)容，并由本公司在保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證上批注或附貼批單，或由投保人與本公司訂立書面的變更協(xié)議。
6.5 聯(lián)系方式變更
為保障投保人的合法權(quán)益，投保人的住所、通訊地址或電話等聯(lián)系方式變更時(shí)，請(qǐng)及時(shí)以書面形式或投保人與本公司約定的其他形式通知本公司。若投保人未通知本公司，本公司按本合同載明的最后住所或通訊地址所發(fā)送的有關(guān)通知，均視為已送達(dá)。
6.6 爭(zhēng)議處理
本合同履行過程中，雙方發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，可以從下列兩種方式中選擇一種爭(zhēng)議處理方式：
（1）因履行本合同發(fā)生的爭(zhēng)議，由雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成的，提交本合同約定的仲裁委員會(huì)仲裁；
（2）因履行本合同發(fā)生的爭(zhēng)議，由雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成的，依法向人民法院起訴。
與本合同有關(guān)的以及履行本合同產(chǎn)生的一切爭(zhēng)議處理適用中華人民共和國法律（不包括港、澳、臺(tái)地區(qū)法律）。
附表一：處方審核及購藥流程（在本公司指定或認(rèn)可的藥店購買藥品）
在本合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在等待期后經(jīng)本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診初次發(fā)生本合同所列的一種或多種特定惡性腫瘤，在該特定惡性腫瘤的治療過程中，根據(jù)?？漆t(yī)生開具的用于治療該特定惡性腫瘤的藥品處方購藥的，如果被保險(xiǎn)人須在本公司指定或認(rèn)可的藥店購買上述藥品處方中所列明的藥品，且該藥品屬于本公司指定的藥品清單中的藥品，須按照以下流程進(jìn)行授權(quán)申請(qǐng)、藥品處方審核、藥品自取、送藥上門服務(wù)及慈善贈(zèng)藥申請(qǐng)：
（1） 授權(quán)申請(qǐng)
在本公司指定或認(rèn)可的藥店購買本公司指定的藥品清單中的藥品須進(jìn)行授權(quán)申請(qǐng)。
被保險(xiǎn)人或者受益人作為申請(qǐng)人向本公司提交特定惡性腫瘤藥品授權(quán)申請(qǐng)（以下簡(jiǎn)稱“授權(quán)申請(qǐng)”），并按照本公司要求提交相關(guān)授權(quán)申請(qǐng)材料，主要包括與被保險(xiǎn)人相關(guān)的個(gè)人信息、診斷證明、與診斷證明相關(guān)的檢查檢驗(yàn)報(bào)告、藥品處方及其他所需要的醫(yī)學(xué)材料。
如果申請(qǐng)人未提交授權(quán)申請(qǐng)或者授權(quán)申請(qǐng)審核未通過，本公司不承擔(dān)給付特藥醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金的責(zé)任。
（2） 藥品處方審核
在本公司指定或認(rèn)可的藥店購買本公司指定的藥品清單中的藥品須進(jìn)行藥品處方審核。
本公司安排授權(quán)的第三方服務(wù)商對(duì)您進(jìn)行藥品處方審核。對(duì)于藥品處方審核中，申請(qǐng)人授權(quán)申請(qǐng)時(shí)提交的與被保險(xiǎn)人相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料不足以支持藥品處方審核，或者醫(yī)學(xué)材料中相關(guān)的科學(xué)方法檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果不支持藥品處方的開具，本公司有權(quán)要求客戶補(bǔ)充其他與藥品處方審核相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料。
如果申請(qǐng)人的藥品處方審核未通過，本公司不承擔(dān)給付特藥醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金的責(zé)任。
（3） 藥品自取、送藥上門服務(wù)
送藥上門服務(wù)僅限在本公司指定或認(rèn)可的藥店購買本公司指定的藥品清單中的藥品。
藥品處方審核通過后，申請(qǐng)人須從本公司指定或認(rèn)可的藥店名單選定購藥藥店，本公司將會(huì)提供購藥憑證。申請(qǐng)人須在購藥憑證生成后的30日內(nèi)完成到店自取或送藥上門服務(wù)預(yù)約，取藥時(shí)需提供藥品處方、購藥憑證、被保險(xiǎn)人的有效身份證件及被保險(xiǎn)人的中華人民共和國社會(huì)保障卡（僅特定目錄內(nèi)藥品需提供）。
（4） 慈善贈(zèng)藥申請(qǐng)
本公司指定的藥品清單中有慈善贈(zèng)藥項(xiàng)目的藥品須進(jìn)行慈善贈(zèng)藥申請(qǐng)。
如果被保險(xiǎn)人用藥時(shí)長(zhǎng)符合本公司指定或認(rèn)可的慈善機(jī)構(gòu)援助項(xiàng)目贈(zèng)藥（以下簡(jiǎn)稱“慈善贈(zèng)藥”）申請(qǐng)條件，本公司將通知申請(qǐng)人并安排授權(quán)的第三方服務(wù)商協(xié)助申請(qǐng)人進(jìn)行申請(qǐng)材料準(zhǔn)備，申請(qǐng)人須提供申請(qǐng)慈善贈(zèng)藥合理且必需的材料。慈善贈(zèng)藥項(xiàng)目審核通過后，申請(qǐng)人須到慈善贈(zèng)藥項(xiàng)目的指定藥店領(lǐng)取贈(zèng)藥；如果申請(qǐng)人未通過慈善贈(zèng)藥項(xiàng)目審核，申請(qǐng)人須按照上述第（2）條的約定重新進(jìn)行藥品處方審核。
本公司指定或認(rèn)可的慈善機(jī)構(gòu)指依法成立、符合《中華人民共和國慈善法》規(guī)定，以面向社會(huì)開展慈善活動(dòng)為宗旨的非營(yíng)利性組織機(jī)構(gòu)。慈善機(jī)構(gòu)可以采取基金會(huì)、社會(huì)團(tuán)體、社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)等組織形式。